全站内容
  • 全站内容
  • 医生查找
  • 新闻动态
您所在的位置首页>就诊指南 > 医保服务
就诊指南
医保服务

【医保】豫社保〔2017〕6号文

 

豫社保〔20176

 

河南省社会保障局

关于印发《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障经办规程(试行)》的通知

 

各省辖市、省直管县(市)医疗保险经办机构,有关定点医疗机构:

根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(豫政办〔2016194)和《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔201615号)等有关规定,为规范我省城乡居民重特大疾病医疗保障服务和管理,我局制定了《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障经办规程(试行)》。现印发你们,请遵照执行。执行中如发现问题,请及时报告我局。

 

 

                            2017年24

 

 

 

河南省城乡居民重特大疾病医疗保障

经办规程(试行)

 

第一章  总则

第一条 按照《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗〔201615号,以下简称《通知》)要求,为规范我省城乡居民重特大疾病医疗保障服务和管理,制定本规程。

第二条 本规程所称重特大疾病病种,执行《通知》有关规定。

纳入全省重特大疾病医疗保障范围的门诊病种,不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。

第三条 凡参加我省城乡居民基本医疗保险,所患疾病诊断及主要治疗方法符合《通知》规定病种范围的人员,可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。

第四条 重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。

 

第二章  待遇标准

第五条  治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%70%65%

门诊病种由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,其中,门诊腹膜透析支付比例为85%,其他门诊病种支付比例为80%

第六条 除唇腭裂外,重特大疾病住院病种实行限价管理。符合规定参保人员在限价标准内的实际住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

唇腭裂医疗保障实行按病种定额支付。符合规定参保人员的住院医疗费用按照规定的费用标准由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,超出费用标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

第七条 重特大疾病门诊病种实行限额管理。符合规定参保人员的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按比例支付,且支付金额不得超过规定的限额标准。门诊病种执行基本医疗保险“三个目录”,但患者不再负担乙类药品和乙类医疗服务项目首自付的费用。

 

第三章  救治程序

第八条 住院病种救治程序:

(一)登记备案。参保人员在县级及以上医疗机构初诊,符合重特大疾病医疗保障住院救治条件的,凭诊断证明或检查报告单到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)提出申请。参保地医保经办机构收到参保人员申请后,经办人员应即时审核确认,填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》(附件1),并提供定点医疗机构名单供参保人员选择。参保人员需转诊到统筹地区外就医的,应选择省确定的异地就医即时结算定点医疗机构,医保经办机构为其办理登记备案手续时,应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。

参保人员因病情等原因未及时登记备案的,可先到定点医疗机构住院治疗,并在7个工作日内通过电话等方式向参保地医保经办机构申请补办备案手续。

(二)接诊住院。接诊定点医疗机构应认真核对参保人员身份,并进行必要的医学评估。对符合重特大疾病救治条件的,应及时安排住院治疗并在医保信息系统中将其住院类型标注为“城乡居民重特大疾病”。参保人员办理入院手续时,按照预计当次住院个人自付医疗费用预交住院押金。经评估不符合重特大疾病救治条件但需住院治疗的,按参保地城乡居民基本医疗保险政策报销。

定点医疗机构在参保人员住院期间发现其符合重特大疾病救治条件的,可在协助参保人员向参保地医保经办机构备案后,将其住院类型变更为“城乡居民重特大疾病”。

(三)变异处理。儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病患儿,因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径的,其当次住院费用仍按重特大疾病政策报销,但再次住院时不再纳入重特大疾病救治范围,按参保地城乡居民基本医疗保险政策报销。其他重特大疾病住院病种参保患者住院期间自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的,按参保地城乡居民基本医疗保险政策报销。

第九条 门诊病种救治程序:

(一)登记备案。参保人员在县级及以上医疗机构初诊,符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件的,凭诊断证明或检查报告单到参保地医保经办机构提出申请。参保地医保经办机构收到参保人员申请后,经办人员应即时审核确认,填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》,并提供定点医疗机构名单供参保人员选择。参保患者需转诊到统筹地区外异地就医即时结算定点医疗机构就医的,医保经办机构为其办理登记备案手续时,应同时将其电子登记备案信息发送到定点医疗机构。电子登记备案信息在一个参保年度内有效。

上年度已经确认符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件且仍需继续救治的参保人员,每年年初到参保地医保经办机构填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》,办理延期手续。

(二)接诊收治。接诊定点医疗机构应认真核对参保人员身份,并进行必要的医学评估。对符合重特大疾病医疗保障门诊救治条件的,指导其定期就诊。符合规定的异地就医即时结算定点医疗机构应同时接收参保人员电子登记备案信息。

 

第四章  费用结算

第十条  重特大疾病患者在参保地定点医疗机构就医,或在异地就医即时结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,只需支付应由个人负担部分费用,应由基本医疗保险基金、大病保险资金、困难群众大病补充保险资金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付。定点医疗机构按规定定期与医保经办机构结算。

为方便患者就医和报销,首批选择慢性粒细胞性白血病、血友病、苯丙酮尿症和胃肠间质瘤开展门诊异地就医即时结算。

第十一条  重特大疾病门诊患者在暂不具备异地就医即时结算条件的定点医疗机构就医,或因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的,医药费用由个人垫付,随后持门诊收费票据和门诊费用清单到参保地医保经办机构按规定报销(苯丙酮尿症治疗性食品不能出具医疗机构门诊收费票据,定点医疗机构收取相关费用时应统一开具《河南省非营利性医疗机构收费专用票据》,在“其他费”栏内填写治疗性食品费用)。

重特大疾病住院患者因特殊情况未在定点医疗机构即时结算的,医药费用由个人垫付,随后持出院证、费用汇总清单、住院收费票据、住院病历复印件(包括病历首页、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)、《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表》到参保地医保经办机构按规定报销。

第十二条  医保经办机构应按照城乡居民基本医疗保险经办规程有关规定,按时足额与定点医疗机构结算垫付资金。

 

第五章  就医管理

第十三条 实行定点救治。城乡居民重特大疾病医疗保障实行定点救治。省辖市和省直管县(市)医保经办机构需确定各病种本地定点医疗机构的,应报省社会保障局备案;唇腭裂病种定点医疗机构由省社会保障局统一确定。

第十四条 一个参保年度内,参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就医。

第十五条 建立门诊病种责任医师制度。定点医疗机构应明确专门科室和责任医师负责重特大疾病医疗保障门诊救治管理,责任医师负责建立参保人员重特大疾病门诊就诊信息库和就医档案管理工作。

(一)责任医师条件。

1.责任医师应具备相应专业副主任医师以上职称。

2.作风正、业务强,熟练掌握城乡居民基本医疗保险相关政策规定。

3.有慈善援助项目的应与相关慈善机构认定的注册医师一致。

(二)责任医师备案。定点医疗机构填写《河南省城乡居民重特大疾病救治责任医师备案表》(附件2)(非小细胞肺癌不超过8人,其余每个病种不超过4人),报同级医保经办机构备案。

(三)责任医师职责。

1.为参保人员建立专档,填写《河南省城乡居民重特大疾病门诊治疗登记表》(附件3)。

2.负责对参保人员用药申请进行评估确认,督促参保人员交回特定药品(含特定食品,下同)包装盒(袋)、注射安瓿。

3. 对参保患者在诊断、评估、治疗和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务。

4.同时协助参保患者向有关慈善合作机构等申请办理药品援助项目手续。

第十六条 规范门诊特定药品管理。各定点医疗机构根据全省城乡居民重特大疾病医疗保障特定药品目录,建立特定药品管理制度,规范对特定药品的管理。

(一)加强特定药品处方管理。责任医师每次开具特定药品处方剂量不得超过3个月(非小细胞肺癌不超过30天)。更换特定药品时,应报医保办(科)备案。

(二)建立严格的特定药品登记制度。发放和回收、销毁特定药品时要登记造册(附件4、附件5),主动接受医保经办机构检查。

(三)建立特定药品包装回收制度。要设立特定药品专柜,参保患者领取特定药品时要当面拆除或在下次领取特定药品时回收包装盒(袋)、注射安瓿。

 

第六章  监督稽核

第十七条 日常稽核。各级医保经办机构要将重特大疾病医疗保障纳入定点医疗机构协议管理,并将重特大疾病医疗服务作为日常稽核和智能监控重点,加大动态监管力度,每季度要对重特大疾病治疗效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、结算管理、业务操作等进行综合评估,并填写《河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作情况季报表》(附件6),由各省辖市、省直管县(市)医保经办机构汇总并于每季末次月10日前报省社会保障局。

畅通投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的违规违纪行为按相关规定执行,问题严重的取消救治资格。

第十八条 监督评估。省社会保障局成立各病种评估专家组,适时组织对重特大疾病医疗保障工作的联审互查,并定期对全省开展情况进行评估分析,向省人力资源社会保障行政部门提出改进意见。

 

第七章  附则

第十九条 各省辖市、省直管县(市)医保经办机构按照《通知》要求和本经办规程规定,结合当地实际,制定本地区城乡居民重特大疾病医疗保障具体管理办法。

第二十条 本规程自201711日起实施。

 

附件:1.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障登记备案表

2.河南省城乡居民重特大疾病救治责任医师备

案表

3.河南省城乡居民重特大疾病门诊治疗登记

4.河南省城乡居民重特大疾病特定药品(食品)发放回收登记表

5.河南省城乡居民重特大疾病特定药品(食品)包装销毁登记表

6.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障工作情况季报表

扫描二维码,可用手机阅读此文章