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【医保】城乡居民大病保险直接结算(报销)病友须知

一、什么是城乡居民大病保险?

城乡居民大病保险(以下简称大病保险),是在城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民基本医保)的基础上,对参保居民在一个保险年度(即每年11日至1231日)内住院累计发生的合规自付医疗费用,进行再补偿。

二、城乡居民大病保险的对象和范围是什么?

对象:

(一)我省当年参加城乡居民基本医保人员。

(二)筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参保的新生儿,出生当年随参加城乡居民基本医保的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇,可凭其母亲或父亲身份进行大病保险直接结算(报销),合计一个最高支付限额(即封顶线)。

范围:参保居民在一个保险年度内住院【含规定的门诊慢性病、重特大疾病限价(额)结算的医疗费用,下同】累计发生的超出大病保险起付线以上合规自付医疗费用纳入大病保险资金支付范围。

合规自付医疗费用包含:

(一)乙类药品和乙类诊疗项目的个人首付部分;

(二)居民医保规定的起付标准及以下部分;

(三)居民医保规定的起付标准以上基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以下按比例应由个人负担部分;

(四)基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上扣除自费费用后的医疗费用。

但以下费用不纳入大病保险资金支付范围:

(一)自费费用。

1、《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用;

2、《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的医药费用。

(二)其它费用

1、按病种定额(限价)结算超出定额(限价)标准应由医疗机构或个人承担的费用;

2、省人力资源社会保障厅规定的其它不予支付的费用。

三、城乡居民大病保险资金支付标准是什么?

1起付线:2017年度,大病保险起付线为合规自付医疗费用1.5万元。

2分段报销比例:(1)合规自付医疗费用1.5万元—5万元(含5万元)部分大病保险资金支付50%。(2)合规自付医疗费用5万元—10万元(含10万元)部分大病保险资金支付60%。(3)合规自付医疗费用10万元以上部分大病保险资金支付70%。

3最高支付限额:2017年度大病保险最高支付限额(即封顶线)为40万。

4参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。

四、城乡居民大病保险启动时间及如何结算(报销)?

1、2017年1月1日起全面启动城乡居民大病保险工作。

2、患者在我院进行城乡居民基本医保出院结算时,符合大病保险结算(报销)条件的,收费处结算人员打印《河南省医疗住院收费票据》及《河南省城乡居民医疗保险大病保险住院补偿结算单》交付患者(患者或家属在其上签字),直接结算(报销)大病保险资金支付的医疗费用。

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