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健康教育

胰腺癌的诊治

发布日期:2017-09-06字号调整14px浏览次数(48)
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胰腺癌


腺癌(pancreaticcancer)是一种较为常见的消化系统肿瘤,恶性程度极高。胰腺癌半数以上位于胰头,约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%,是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高,手术死亡率较高,而治愈率很低。本病发病率男性高于女性,男女之比为1.5~2:1,男性患者远较绝经前的妇女多见,绝经后妇女的发病率与男性相仿。最新统计数据显示,发达国家(美国)胰腺癌新发估计病例数,男性列第10位,女性列第9位,占恶性肿瘤死亡率的第4位。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计,胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位,人群恶性肿瘤死亡率的第7位,全球范围内均呈快速上升趋势。

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西医学名胰腺癌
主要病因吸烟喝酒,慢性胰腺炎等常见的疾病
所属科室肝胆外科,消化内科,肿瘤科
发病部位胰腺
主要症状上腹部不适及隐痛,食欲减退和消瘦,乏力,恶心呕吐,腹泻,黄疸,腹部肿块,腹水、恶病质及肝肺或骨骼转移等
英文名称pancreatic carcinoma
传染性

1病因介绍

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胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关;近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系,发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高;男性患者远较绝经前的妇女多见,绝经后妇女的发病率与男性相仿,另外还有许多因素与此病的发生有一定关系,如职业、环境(长期接触某些化学物质如F-萘酸胺、联苯胺等)、地理等。

2发病机制

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引起胰腺癌的发病机制其实并不复杂,最常见的主要是不良的生活习惯、滥用药物、及其他慢性疾病等。

(1)不良的生活方式导致胰腺癌

大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系

大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺癌的可能机制:

①吸烟促使致癌物质烟草特异性N-亚硝酸盐分泌到胆管,随后反流入胰管;

②烟草特异性N-亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺;

③吸烟增加血脂水平,促发胰腺癌。

吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的实验证实,保持足够的叶酸和吡哆醛浓度,可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。

不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同

不同种族饮酒后其胰腺癌发病率亦有不同。据Silverman等观察饮酒与美国黑人和白人胰腺癌发病率关系的研究显示,与白人相比,黑人男性嗜酒者及女性中度饮酒者均有较高发生率。

咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍

调查发现,咖啡能使患胰腺癌的危险增加4倍。研究证明,咖啡可以抑制DNA修复并在DNA复制完成前诱导有丝分裂过程,是其致癌的主要原因。

(2)慢性胰腺疾病导致胰腺癌

大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌

流行病学和分子流行病学的研究大多支持慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。Friess的研究显示,在5600个基因中,34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表达减少,157个基因在慢性胰腺炎中表达增强,而其中的152个基因在

糖尿病可导致胰腺癌

实验研究表明,胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长;高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子-1受体活化,产生包括细胞周期进程改变的生长促进效应。

幽门螺旋杆菌导致胰腺癌

研究显示,胰腺癌患者中有Hp血清阳性结果,与对照组相比有显著差异,提示Hp感染与胰腺癌有相关性。

(3)非类固醇类抗炎药的滥用导致胰腺癌

服用非类固醇类抗炎药胰腺癌发病风险可能增大

有研究显示,服用阿司匹林的妇女,胰腺癌的发病率降低,但也有研究显示,常规服用阿司匹林并不会降低胰腺癌的发生率,且胰腺癌发病风险可能增大,对这一现象的可能机制是:①阿司匹林对不同组织的脂肪氧合酶的影响不同,可能降低一些癌症的风险,又增加另一些癌症的风险。

②阿司匹林可能与胰腺炎风险增加有关,而胰腺炎又与高胰腺癌风险有关。

事实上,应用包括非特异性COX抑制剂和特异性COX-2抑制剂预防和治疗诸多消化道肿瘤,如食管癌胃癌结肠癌等,均取得较好的临床和实验结果。但NSAID对胰腺癌的确切作用还需进一步研究。

(4)分子生物学研究提示,癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌的发生中起重要作用,如90%的胰腺癌可有K-ras基因第12号密码子点突变

3疾病分类

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腺癌是近年来不断高发的消化系统恶性肿瘤,在胰腺的任何部位均有发生的可能,但以胰头最多见,胰体、胰尾较少见。目前临床上将胰腺癌病理分为导管腺癌、特殊类型的导管起源的癌、腺泡细胞癌、小腺体癌等,其中85%~90%起源于胰腺导管上皮。

1.导管腺癌:导管腺癌是胰腺癌的主要类型,占80%~90%,主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成,伴丰富的纤维间质。有少量黏液分布于腺腔样部位,肿瘤间质含大量Ⅳ型胶原。可分为高分化与低中分化导管腺癌,高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构成,内衬高柱状上皮细胞,有的为黏液样上皮,有的具有丰富的嗜酸性细胞质,此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别;中分化导管腺癌由不同分化程度的导管样结构组成,有的与高分化腺癌相似,有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构,大部分为实性癌巢,,可从未分化小细胞到瘤巨细胞,甚至多核瘤巨细胞,有时可见到梭形细胞;在有腺腔样分化的少区域,可有少量粘液,肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。

2、特殊类型的导管起源的癌①多形性癌:亦称巨细胞癌,可能为导管癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞,甚至梭形细胞构成,有时可类似于破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。②腺鳞癌:偶见于胰腺,可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。③粘液癌:切面可呈胶冻状,极相似于结肠的胶样癌。光镜下,肿瘤含有大量粘液,形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。④粘液表皮样癌印戒细胞癌:在胰腺中偶可见到。⑤纤毛细胞癌:形态与一般导管癌相同,其特点是有些细胞有纤毛。

3、腺泡细胞癌: 仅占1%,肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆位于基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状,胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征,如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。

4、小腺体癌:为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下,肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成,其间有纤细的纤维间隔细胞可为立方或柱状,核较为一致,常见小灶性坏死,在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明,此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。

5、大嗜酸性颗粒细胞性癌:此型肿瘤罕见,其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆,核圆形或卵圆形,排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。

6、小细胞癌:胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似,约占胰腺癌的1%~3%。由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成,胞浆很少,核分裂很多,常有出血坏死,NSE免疫组化染色阳性,此型预后很差。多在2月内死亡。其起源尚不清楚。

4临床症状

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胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛,但并不是所有病人都有压痛,如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。

(1)腹痛

疼痛是胰腺癌的主要症状,不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外,少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛,甚至有睾丸痛,易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时,在相应部位可有压痛。

(2)黄疸

黄疸是胰腺癌,特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性,伴有小便深黄及陶土样大便,是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性,虽可以有轻微波动,但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻,在早期与壶腹周围的炎症消退有关,晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱,壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒,往往为进行性。

(3)消化道症状

最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞,胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良,也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻:脂肪泻为晚期的表现,但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血,表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞,继发门静脉高压症,也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。

(4)消瘦、乏力

胰腺癌和其他癌不同,常在初期即有消瘦、乏力。

(5)腹部包块

胰腺深在,于后腹部难摸到,腹部包块系癌肿本身发展的结果,位于病变所在处,如已摸到肿块,多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到包块,与胰腺癌不易鉴别。

(6)症状性糖尿病

少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状,即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前,先患糖尿病,以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现,而不去考虑胰腺癌:也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重,或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效,说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。

(7)血栓性静脉炎

晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。

(8)精神症状

部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

(9)腹水

一般出现在胰腺癌的晚期,多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹水可能为血性或浆液性,晚期恶病质低蛋白血症也可引起腹水。

(10)其他

此外,患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状,故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时,亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。

5并发症

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1)、体重减轻胰腺癌造成的体重减轻最为突出,发病后短期内即出现明显消瘦,体重减轻可达30斤以上,伴有衰弱乏力等。

2)、症状性糖尿病 少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状。因此,若糖尿病患者出现持续性腹痛,或老年人突然出现糖尿病,或原有糖尿病而近期突然病情加重时,应警惕发生胰腺癌的可能,注意在平时稳定好血糖含量,日常给予病人服用一些医用的硒维康口嚼片进行补硒,提升患者的血硒含量,医学上元素硒能较好的辅助患者调控血糖,对患者的身体免疫也会有极大的改善,对生活质量影响较大。

3)、血栓性静脉炎晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。这也是胰腺癌晚期的并发症中最常见的一种表现。

4)、精神症状部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。

5)、疼痛术中放射对缓解疼痛有效。胰腺癌引起的疼痛有三种原因,已如前述。术中或经皮药物内脏神经阻滞(酒精)是最常用的方法。

6)、胆道梗阻胰腺癌胆道梗阻现象是胰腺癌最常见的并发症,可行经皮胆道引流或胆总管空肠吻合术。胆囊空肠或胆总管空肠吻合的死亡率,其生存期分别为5.3月和6.5月,但胆囊空肠吻合者常有黄疸复发和胆管炎的发生。

7)、十二指肠梗阻胰腺癌十二指肠梗阻也是导致胰腺癌死亡的又一重要因素,治疗十二指肠梗阻可以通过胃空肠吻合术,加强营养同样重要。

6辅助检查

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1)体格检查:

(1)胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征,出现体征时多为进展期或晚期。

(2)黄疸 黄疸为胰头癌患者常见体征,表现为全身皮肤黏膜黄染,大便颜色变白,小便发黄,皮肤瘙痒。

(3)腹部肿块 胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期,极少能行根治性手术切除。

2)影像检查:

(1)B型超声检查:是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察,并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小,受胃、肠道内气体、体型等影响,有时难以观察胰腺,特别是胰尾部。

(2)CT检查:是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位,但不能准确定性诊断胰腺病变,显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结

(3)增强磁共振及磁共振胰胆管成像MRCP)检查:不作为诊断胰腺癌的首选方法,但当患者对CT增强造影剂过敏时,可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期;另外,MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势,且与ERCP、PTC比较,安全性高,对于胰头癌,MR可作为CT扫描的有益补充。

(4)上消化道造影:只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象,无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。

3)血液免疫生化检查:

(1)血液生化检查:早期无特异性血生化改变,肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高,伴有谷丙转氨酶谷草转氨酶酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高糖耐量异常

(2)血液肿瘤标志物检查:胰腺癌血清中CEACA19-9升高。

7疾病诊断

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1)临床诊断:本病的早期诊断困难,出现明显食欲减退、上腹痛、进行性消瘦和黄疸,上腹部扪及肿块;影像学检查发现胰腺有占位时,诊断胰腺癌并不困难,但属晚期,绝大多数已丧失手术时机。因此,基于胰腺癌患者的发病特点,目前认为:40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病,应视为胰腺癌的高危人群,就诊时应警惕胰腺癌的可能性。

对临床出现下列表现者应引起重视:

1)持续性上腹部不适或腹痛,进餐后加重伴食欲减退,位置较深,性质也较模糊,与饮食关系不一。

2)不能解释的进行性消瘦和乏力。

3)不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。

4)多发性深静脉血栓或游走性静脉炎

5)有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。

2)组织病理学和细胞学诊断:

组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺,活检,或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。

鉴别诊断

胰腺癌应与胃部疾病黄疸型肝炎胆石症胆囊炎原发性肝癌、急/慢性胰腺炎、壶腹癌胆囊癌等病进行鉴别。

1.慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别如下:

(1)慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状。

(2)胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。

(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。

2.壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下:

(1)因肿瘤坏死脱落,可出现间断性黄疸。

(2)十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。

(3)B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,“双管征”,壶腹部位占位病变。

3.胰腺囊腺瘤囊腺癌胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则,而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。

4.其他:包括一些少见的胰腺病变,临床鉴别诊断较困难。

8疾病治疗

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治疗原则:胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础,但对每一个病例需采取个体化处理的原则,根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平,有计划、合理的应用现有的诊疗手段,以其最大幅度的根治、控制肿瘤,减少并发症和改善病人生活质量。

(一)外科手术治疗

1.手术治疗原则

手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法,然而,超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会,对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此,在对患者进行治疗前,应完成必要的影像学检查及全身情况评估,以腹部外科为主,包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则:

(1)无瘤原则:包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。(2)足够的切除范围:胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。胰十二指肠切除术示意图

(2)安全的切缘:胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘,包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等,其中胰腺的切缘要大于3cm,为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查

淋巴结清扫:理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚,尽管病理检查均为阴性,N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。

1术前减黄

(1)术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状,同时改善肝脏功能,降低手术死亡率。

(2)对症状严重,伴有发热,败血症,化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。

(3) 减黄可通过引流和/或安放支架,无条件的医院可行胆囊造瘘。

(4) 一般于减黄术2周以后,胆红素下降初始数值一半以上,肝功能恢复,体温血象正常时再次手术切除肿瘤。

2)根治性手术切除指证

(1) 年龄<75岁,全身状况良好。

(2) 临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。

(3) 无肝脏转移,无腹水

(4) 术中探查癌肿局限于胰腺内,未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。

(5) 无远处播散和转移。

3.)手术方式:

(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。

(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术

(3)肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。

4)手术并发症:术后出血、腹腔出血消化道出血胰瘘胃瘫等。

(二)化学治疗:

化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量,胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物吉西他滨1000mg/m2静脉滴注>30分钟,每周1次,用2周停1周,21天一个周期,总共4周期(12周)。

胰腺癌分期治疗模式:

1).可手术切除胰腺癌,可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。

2).可手术胰腺癌术后有肿瘤残存,建议术后4-8周同步化放疗。

3).如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。

4).不可手术切除局部晚期胰腺癌,无黄疸和肝功能明显异常,患者身体状况较好,建议穿刺活检,再给予同步化放疗。

5).局部晚期不可手术患者,存在黄疸和肝功能明显异常者,胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻,改善肝功能后,如果患者身体状况允许,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/单纯化疗。

6).术后局部复发患者,无黄疸和肝功能明显异常,身体状况较好,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗,存在胆道梗阻和肝功能异常者,先解除胆道梗阻,改善肝功能再考虑治疗。

7). 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果患者身体状况允许,可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状,改善生活质量。

(三)介入治疗:

1.介入治疗原则

a)具备数字减影血管造影机。

b)必须严格掌握临床适应证。

c)必须强调治疗的规范化和个体化。

2.介入治疗适应证

a)影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。

b)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。

c)胰腺癌伴肝脏转移。

d)控制疼痛、出血等疾病相关症状。

e)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗

f)术后预防性灌注化疗或辅助化疗。

g)梗阻性黄疸(引流术、内支架置入术)。

3.介入治疗禁忌证。

a)相对禁忌证:

①造影剂轻度过敏。

KPS评分<70分。

③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。

④白细胞<4000,血小板<7万。

b)绝对禁忌证:

①肝肾功能严重障碍:总胆红素>51umol/L、ALT>120U/L。

②大量腹水、全身多处转移。

③全身情况衰竭者。

(四)姑息治疗

对于不适合做根治性手术的病例,常常需要解除梗阻性黄疸,一般采用胆囊空肠吻合术,无条件者可做外瘘(胆囊造瘘或胆管外引流)减黄手术,多数病人能够短期内减轻症状,改善全身状态,一般生存时间在六个月左右。

(五)生物治疗

生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展,这将是最具有挑战性的研究,因为像胰腺癌这样的难治肿瘤,必须发展一些全新的方法来治疗:①基因治疗:多数仍然停留在临床前期,少有进入临床Ⅰ期或Ⅱ期试验。②免疫治疗:应用免疫制剂,增强机体的免疫功能,是综合治疗的一部分。

(六)其他疗法胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤,但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进,使得温热疗法得到了应用。常用的温度是44℃。但还需对加温和测温方法加以改进。

(七)对症支持治疗

胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功能不全,出现脂肪泻者,可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛,给予镇痛药,包括阿片类镇痛剂;必要时用50%~75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持,改善营养状况。

9疾病护理 

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(1)饮食护理

胰腺癌患者养成科学合理的饮食习惯,可以在一定程度上减轻症状,减少治疗后复发的可能性。总的来说,胰腺癌的饮食护理有以下几个方面:

  ①改善患者营养状况,降低术后并发症:鼓励患者多进富有营养的食物,必要时给予胃肠鼻饲或静脉高营养。有明显黄疸者,需给予维生素K1.以改善凝血功能。因脂肪吸收障碍(如腹泻、大便性质改变),应限制脂肪食物。

  ②术后密切观察血压、脉搏、呼吸,预防休克,保持水、电解质酸碱平衡。

  ③作胰十二指肠切除术,术中有较多吻合,要密切观察腹腔引流管或引流条内渗出液的性状和量,观察有无胆瘘、胰瘘和出血等并发症发生。

  ④作胰体和胰尾切除术者,注意置于胰腺断面处的引流管内有无胰液渗出(胰液为清澈无色水样液)。如疑有胰瘘时,应立即将引流管接持续负压吸引,对胰瘘周围的皮肤用氧化锌糊剂保护。

(2)心理护理:胰腺癌的护理措施应该评估病人焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因;鼓励病人说出不安的想法和感受。。

 (3)控制继发性糖尿病:术后早期监测血糖、尿糖、酮体。记录尿量及比重。遵医嘱给予胰岛素。

 (4)化学疗法护理:预防感染,做好健康教育指导,皮肤毒性反应, 化疗副反应的护理,消化道反应护理的质量,直接影响到化疗能否坚持和化疗效果。鼓励患者少量多餐,饮食宜清淡。

(5)皮肤护理:胰腺癌的护理措施在出现瘙痒时候,可用手拍打,切忌用手抓;瘙痒部位尽量不用肥皂等清洁剂清洁;瘙痒难忍影响睡眠者,按医嘱予以镇静催眠药物

10疾病预后

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胰腺癌是一高度恶性的肿瘤,预后极差。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月,接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月,切除手术后病人一般能生存16个月。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键,手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者,其2年生存率可达40%。

11疾病预防

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对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次,复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物腹部CT/B超、胸片,直至5年,以后每年复查1次,复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片。介入治疗后3至6周进行随访,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月~1.5月,或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。


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