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8 天之内 4 次手术两次截肢,这位哈佛医生如何战胜死神

发布日期:2017-09-30字号调整14px浏览次数(77)
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8 天之内 4 次手术两次截肢,这位哈佛医生如何战胜死神

  

当医生自己发生重病、需要进行急诊抢救、甚至生死攸关的时候,应该如何选择?一名哈佛外科医生的经历,也许能给我们一些启示。


故事的主人翁叫 John Doe(化名),是哈佛大学附属医院的一名外科医生。因为意外导致严重感染,经历了四次手术,两次截肢,但最终坚强的活了下来。


他的故事最终也总结成文,发表在 2016 年 11 月的 NEJM (新英格兰医学杂志)上。来听一听他的故事,从中吸取经验教训吧。



小伤口,大问题

John Doe 医生今年已经 51 岁了,日常除了繁忙紧张的外科手术,他最喜欢的娱乐活动就是钓鱼。然而谁也没有想到的是,这项业余爱好差点要了他的命。


那是 2016 年夏天的一天。那天下午 4 点左右,John 医生刚刚在海边钓上一条大鱼,并且把钓上来的鱼在海水中洗干净。


突然一阵刺痛!他的左手无名指不小心被洗鱼所用小刀划了一个 1.5 cm 的口子,伤口靠近掌侧指关节,有少量的血液渗出。


尽管只是个不起眼的小伤口,作为一名外科医生,John 也没有大意。他从随身携带的医药箱中找到了绷带和抗生素软膏,在加压止血后进行伤口包扎。


如果一般情况下,事情到此就结束了,伤口很快会愈合甚至看不到瘢痕;然而很不幸,命运给他开了一个天大的玩笑......



及时转诊,迅速处理

当天晚上凌晨 4 点(受伤后 12 小时),指尖传来的阵阵疼痛惊醒了 John 医生。考虑到可能是伤口感染,John 医生在家中自行服用一片头孢氨苄后继续睡去。


到清晨 7 点,此时伤口疼痛已经显著增加,并有红斑出现,伴远端指尖关节的受累肿胀。


怎么办?


感染已经进一步加重,口服药物无效。


创伤后迅速出现局部手指的疼痛、肿胀伴红斑出现,已经很可能存在深层次的感染。而因为是在处理海鱼时存在的创伤,因此感染原极有可能是各种罕见细菌(海水、鱼类来源),甚至存在寄生虫感染可能。


如果任由感染进一步发展,很有可能产生化脓性屈肌腱鞘炎、脓毒性关节炎(组织深层厌氧菌感染)、皮下脓肿、蜂窝组织炎(浅表层感染,如 A 组 β 溶血性链球菌感染)等继发问题。


这其中的每一种都是很凶险的感染,甚至可能致死!


John Doe 这时候没有再尝试再自己解决伤口问题,而是向他的家庭医生求助,而家庭医生又在第一时间将他转诊到专门的手外科医生。


后来的事实证明,这是第一次正确的选择。



抗感染、彻底清创


在转诊的路上,John 就已经出现屈肌腱鞘炎的典型四大表现:屈肌腱鞘触压痛、周缘肿胀、被动活动疼痛、屈曲姿势


而且上述症状以及红斑进行性加重,红斑位于掌侧面,从远端指间关节延伸到指掌关节。由于整个手掌肿胀及剧痛,整个左手及手臂已经不能活动,测量体温 38.1 ℃。


待到达手外科诊所,体温已升高到 38.5℃ 并伴有寒战,还存在窦性心动过速同时伴手指疼痛加重,指端感觉减退等症状。甚至精神状态都开始变得有些差。


抽血化验见白细胞 15.6×109/ L(患者六周前白细胞 7.2 × 109/ L),中性粒细胞百分比为 91%,高度提示存在感染。予以氨苄西林舒巴坦抗感染治疗。


马上准备清创手术!


这是 John 医生第二次正确的选择


术中充分冲洗病灶,可见小指见稀薄的灰色液体流出,未见典型的脓性液体。留取部分标本做细菌培养。彻底清创后敞开创面。


术后急请感染科相关专家会诊,并依会诊结果予加用万古霉素及左氧氟沙星治疗。


结合病史,术后讨论考虑病原体极有可能为罕见的创伤弧菌感染(Vibrio vulnificus,这种感染的死亡率很高。有一半的感染患者会死亡。



这种感染在美国和欧洲高发,在日本、我国台湾及浙江温州、福建厦门地区也屡有出现。主要治病原因为体表创面与海水、海产品接触,也可以由生吃海产品导致。


切开引流、及时截肢及选用合适抗生素是治疗这一疾病的关键。尤其是第一步,如果没有及时切开引流,死亡率几乎是 100 %!


John 医生凭借自己的经验和知识,在伤口出现后 12 小时内及时就诊,为抢救赢得了宝贵的时间。


但他既往的服药史为抗感染治疗埋下了隐忧。


他是一个银屑性关节炎患者,为了治疗这个关节炎,他刚刚注射了阿达木单抗,而这种药物会影响患者本身的免疫力。


也就是说,即使是常见细菌感染对于 John 来说都可能造成严重的后果,更别说这种少见细菌了。


手术后伤口症状有所改善,首先疼痛有所降低,另外指尖仅有轻微麻木感,但观察到指尖皮肤略呈紫色。


但决定伤口最终恢复,要看术后最关键的 24 小时。



第一次截肢

第二天早查房时,John 医生的一般情况还无明显变化,对于病情还比较乐观。


但是到了晚上再次检查发现:他远端指间关节呈坏疽样静脉淤血外观,且完全丧失感觉,测体温为 38.2 ℃。


马上再次手术探查!探查时进一步发现,自远端指间关节至指尖的组织坏死,伴动脉栓塞(临近指骨)。屈肌腱鞘内可见灰色液体,并延伸到腕管。


感染在加重!必须马上截除左手坏死的无名指!!!


作为一名外科医生,John 清楚的意识到截肢对于自己职业有什么样的影响,然而他更明白,如果不截肢意味着什么。


感染已经随着指关节向远端蔓延,并沿着深浅筋膜继续扩散。如果感染不能控制,会引起局部(手指 → 手掌 → 上臂)序贯性坏死,而释放入血的炎性因子等物质,会导致广泛性的 ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、DIC(弥漫性血管内凝血)等反应。


为了活命,一定要截肢!这是 John 医生的第三次正确选择。


为了活命,一定要截肢!这是 John 医生的第三次正确选择。


予截除左手坏死的无名指,并扩大清创,包括松解腕管,以及切除手、腕、前臂远端的屈肌腱鞘。最后留置闭式负压引流装置,并定期冲洗清创。


术后抗菌用药改为亚胺培南西司他丁、多西环素、环丙沙星和克林霉素联用。在美国,这是抗生素能用的最高极限了。


第一次手术的伤口组织培养报告确认证实病原体为致伤弧菌,血培养则一直为阴性。因此根据培养结果抗生素再次更改为对其敏感的头孢他啶、多西环素、环丙沙星联用。同时继续使用万古霉素作为围手术期感染用药。


然而命运并没有准备就这么放过他。


第三次清创,第二次截肢

次日早上(距最初受伤 4 天), John 医生的患肢不适持续加重,检查发现,手背部皮肤有新发缺血灶伴局部硬化。


马上再次行清创!这也是 John 医生经历的第三次清创手术。


遂紧急施行冲洗、清创,再次切除手背部约 10 cm × 13 cm 范围的共 10 处筋膜以及前臂 3 处筋膜。腕管区依然可见灰色液体,但未见进一步扩张。


第二天早上再次冲洗、清创,未见手及前臂坏死再发展。


然而当天晚些时候,又一次出现快速进展的疼痛症状伴发热。当晚紧急手术探查,见坏死组织及灰色液体沿着屈肌腱延伸到前臂远端。


作为一名资深外科医生,可以想象到此时的痛苦抉择。不截肢感染根本无法控制;而继续截肢下去,也不一定能够确保治愈!


最后在 John 医生的妻子和高年资主任医生的共同劝说下,John 最终决定行自前臂中段施行截肢术。


此次截肢去掉了整只左手及前臂的一部分,清除了所有肉眼能见的灰色感染坏死组织,并切除额外 5 cm 长度确保其剩余组织完好。


在此次截肢后予敞开伤口,保持引流通畅,同时继续抗生素治疗。患者每 24 小时都要接受一次大换药,并做到彻底修整伤口。


而这一次终于解决了那该死的感染了。坏死不再迁延,伤口逐渐愈合,受伤后第八天(前臂截肢后第四天)伤口彻底愈合并进行了封闭。


这也是 John 医生的做出的最后一次,也是最关键的一次选择。


他最终战胜了死神,坚强的活了下去。


老人与海

故事的最后,有个不太差的结局。


在手术后六个月,John 医生给自己左臂装上了假肢并且恢复的非常好。他并没有自暴自弃,而是通过对自己的锻炼逐渐恢复了日常生活能力。


不仅如此,他还回到了医院,重新回到了他最熟悉的手术室。


尽管没法再拿起手术刀,但是他用自己的知识,在手术室承担了新的工作和角色。一个人可以被消灭,但不应被打败。


「当医生自己发生重病、需要进行急诊抢救、甚至生死攸关的时候,应该如何选择?」


也许,这就是最好的答案。

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