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优势技术

经静脉途径栓塞治疗脑深部动静脉畸形技术要点

发布日期:2016-01-14字号调整14px浏览次数(520)
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导读:脑动静脉畸形(AVM)是一种先天血管发育异常,患者常于青年时发病而得以确诊。尤其脑深部邻近重要功能区的AVM,至今仍是神经科医生面临的挑战。对于这些常规术式不能解决的棘手病例,日内瓦大学的神经介入放射学教授V.M. Pereira另辟蹊径,通过AVM引流静脉途径成功栓塞治疗了3例患者,本文以病例报道形式探讨了这一特殊疗法的适应证和技术要点。

 患者31岁,既往体健,以“突发剧烈头痛,呕吐”急诊入院。脑CT显示右侧颞枕叶血肿破入脑室,脑积水(图1A)。CTA显示靠近右侧脑室枕角内壁一个2cm大小的畸形血管团(图1B)。脑血管造影DSA(图1C, D)证实了上述情况,并且明确了供血动脉(右侧PCA发出的多支细小的脉络膜后动脉)和静脉引流途径(经脑室壁静脉通过大脑内静脉汇入Galen静脉)。

(图1)


经过神经多学科会诊,按以下策略(图2)做了准备并顺利实施了栓塞治疗。

(图2)


具体如下:

1 静脉入路引入栓塞导管(1)8F指引导管达右侧颈内静脉;(2)过渡导管(DAC 44/130cm, Concentric Medical, USA)达直窦接近Galen静脉;(3)1.2F微导管(Sonic, Balt, FRA)和0.007微导丝(Hybrid, Balt, FRA)达引流静脉接近畸形团;

2 动脉入路放置球囊导管(1)6F指引导管达左椎动脉C3椎体水平;(2) 4× 20 mm 球囊导管(Hyperglide, Covidien, USA)达右侧PCA覆盖所有供血支;

3 间断充盈球囊阻断PCA,同时经Sonic导管缓慢注入栓塞剂(Squid18, Emboflu, SUI),期间可以通过左椎动脉造影了解栓塞情况;

 

栓塞过程见下图。经静脉途径引入DAC导管和Sonic导管(图3A, B);经动脉途径将球囊导管置于右侧PCA实施保护,经Sonic导管注入Squid胶(图3C,D);术后栓塞剂形成的“铸型”,右侧PCA通畅以及包绕PCA的畸形团完全闭塞(图3E,F,G)。

(图3)


整个手术是在全麻并肝素化状态下完成的,术后给予了24小时严格的血压控制(平均动脉压在80mmHg以下),出院前查体mRS 0分,视野也是完全正常的。术后两个月复查MRA,表现同样令人满意。图4A,C显示栓塞术前,B,D为术后AVM完全消失;E,F显示血肿以及AVM周边的水肿完全吸收。

 

(图4)

讨论:尽管未破裂脑AVM的治疗尚存很大争议,但缘于较高的再出血风险,破裂出血的AVM需要积极手术干预已成共识。

基于术者经验、栓塞剂类型以及整体治疗方案,介入栓塞AVM的策略基本分为:1靶点栓塞(栓塞畸形团薄弱部分);2 去血管化栓塞(减少切除出血);3 治愈性栓塞(完全永久栓塞畸形血管)。然而目前报道单纯治愈性栓塞的机率甚至还不到两成(个别报道达40%),今年来采用的新型栓塞剂Onyx(类似于文中Squid),已证明可使治愈性栓塞率有所提高。

常规的栓塞途径是经供血动脉,成功取决于以下几点:1 供血支较少并方便超选择插管;2 畸形团内栓塞剂可获良好弥散;3 完全栓塞前须保证引流静脉通畅。但脑深部AVM通常不具备以上特点,静脉入路就成了栓塞治疗的另一选项。

经静脉途径栓塞AVM其实沿袭了经动脉途径栓塞的思路:AVM的治愈性栓塞最终取决于引流静脉的闭塞。的确,经静脉栓塞治疗不适合所有类型AVM,理想的适应证包括:1 小的AVM(3cm以下);2 欠缺合适的动脉入路;3单一引流静脉。

本文强调了技术因素以提高手术安全性,其一是供血动脉的临时球囊阻断以避免异位栓塞和静脉破裂出血;二是推荐使用头端可解脱的微导管例如Sonic以避免拔管时血管损伤。同时作者认为对血管解剖的熟知和丰富的Onyx应用经验也是经静脉途径栓塞治疗脑AVM的前提。

 

(编译:白卫星 审校:李天晓) 

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