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健康教育

克罗恩病外科治疗的临床实践指南

发布日期:2016-05-17字号调整14px浏览次数(377)
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克罗恩病(Crohn disease,CD)是一种可影响消化道任何部位及肠外器官的慢性、持续性、不可治愈的炎性疾病。根据疾病的临床表现可分为非狭窄型非穿透型(如炎性病变)和纤维狭窄型或穿透型,亦可随着疾病的进展而发生类型的改变。19%~38%的患者在确诊时已经有狭窄型或穿透型并发症,然而有61%~88%的患者在患病20年后才会出现这些表现[1]。本实践指南主要关注CD患者的外科治疗。

一、手术适应证
(一)药物治疗无效

1.药物治疗反应不佳、发生并发症或依从性差的患者,应考虑手术治疗。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

CD药物治疗的目标是使疾病活动期患者得到缓解,并避免疾病静止期患者复发。CD患者经大多数药物治疗后,大概2~ 4周开始临床症状即可得到缓解。对于免疫调节剂,临床症状缓解的平台期出现在12~ 16周内[2]。达到临床缓解的患者应继续维持药物治疗。

对于因药物不良反应、药物治疗依从性差或药物不足以控制其疾病活动而无法继续耐受药物治疗的患者,外科干预往往是必要的手段[3,4,5]。对于需类固醇药物治疗的患者,由于长期使用糖皮质激素的不良影响,不管其疾病严重程度如何,应尽快用另一种药物替代类固醇药物。如果患者不能耐受除类固醇外的其他药物,或者其疾病是局限性的(如回结肠病变较短),则强烈推荐行手术治疗。

2.对于正接受抗TNF药物、大剂量糖皮质激素和(或)环孢素治疗的患者,考虑到发生术后并发症的风险,推荐行分期手术。但应根据患者的危险度分层、整体临床状态和医生的判断作出个体化的决策。推荐等级:弱推荐(基于低或极低质量证据,2C)

在CD患者中,抗TNF药物与并发症之间的关系尚不明确,研究报道的结果也不尽相同。个案研究明显存在方法学上的缺陷,如无法控制疾病活动度、效能低下以及存在明显异质性等,难以达成广泛一致的意见。单克隆抗体如英夫利昔单抗,其药代动力学容许其注射入体内后维持浓度至少8周。鉴于存在争议,在症状轻微时择期手术可相应推迟直到这个周期结束,或情况允许时推迟更长时间。但是,无论是择期手术还是急诊手术,都需要根据患者的整体临床状况以及危险度分层来决定行分期手术和(或)转流手术。需要考虑的因素包括:营养状态、术中因素(如切除部位、技术问题和相关炎性病变等)、血流动力学状况、药物治疗效果不佳后行手术干预前是否存在延搁[6,7,8,9]

同样,术前大剂量糖皮质激素治疗(如强的松用量每天> 20 mg,使用超过6周)对术后并发症的影响也存在争议[10,11,12,13,14]。类固醇可能会增加感染性并发症的风险,特别是结合抗TNF制剂或环孢素使用时[15,16,17]。这种潜在的风险应该在转流及固有并发症之间取得平衡[18]。对于病情开始好转但从未完全恢复正常的患者,是否需要手术、以及手术干预的时机,应由其经治内科医生的临床判断来决定。持续观察这些患者,可能会毫无益处地耗尽他们的生理储备,尽管起初病情有好所转,通常仍建议手术干预(如使用环孢素挽救重症结肠炎患者的情况)。然而,对于环孢菌素的文献报道,主要局限于溃疡性结肠炎(UC)患者,即使这些患者病情类似于CD结肠炎患者[19,20,21]

(二)炎性改变

出现即将发生、或已经发生穿孔症状或征象的急性结肠炎患者,通常应手术治疗。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

急性重症结肠炎通常定义为每日≥ 6次严重血便,同时加以下任一项全身中毒症状:贫血(< 105 g/L)、红细胞沉降率升高(> 30 mm/h)、发热(>37.8℃)以及心动过速(> 90次/min )[22]。另外,"暴发型"结肠炎则以每日血便> 10次并持续性出血需输血治疗、红细胞沉降率升高(> 30 mm/h)、发热(>37.5℃)、心动过速(> 90次/min )、腹部压痛和膨隆、腹平片显示结肠扩张为特征[23]

中毒性巨结肠是指与全身毒性相关的全结肠、或部分结肠非梗阻性扩张(即中线上横结肠腔径> 5.5 cm),其往往提示患者存在较高肠穿孔风险[24,25]。在持续性或进展性结肠扩张、进展性局部腹膜炎和多器官功能衰竭的情况下,重症结肠炎患者应着重考虑是否即将发生或已发生肠穿孔,此时通常需要手术干预[26]。针对继发于CD的重症或暴发型结肠炎,内科治疗的疗效数据较为缺乏,但可参考治疗重症UC患者所获得的经验[22]。应采用粪便分析和内镜下活检排除重症结肠炎可能的病因(如梭状芽胞杆菌和巨细胞病毒感染)[27]。谨慎地行少量注气内镜检查可用于评估是否存在可用药物治疗的合并症以及疾病内镜下严重程度[22]。此时,可开始静脉使用糖皮质激素或者生物制剂治疗,通常应避免使用麻醉剂和止泻剂,以免进展为巨结肠。应根据患者个体的临床情况决定是否采取胃肠道休息和静脉应用抗生素等治疗措施。然而,这些措施均未证实能够改善重症或暴发型结肠炎。若药物治疗后,患者临床症状仍无法控制,或者临床证据提示疾病持续或进展(如持续性心动过速、低血压、发热、白细胞增多或炎性标志物如C反应蛋白持续升高),则判定药物治疗无效。越来越多的证据表明,治疗量的药物和抗TNF抗体评估可用于明确药物治疗是否有效[28]。静脉应用糖皮质激素的患者通常在治疗开始后2~ 3 d内有所改善[29]。否则,通常需要应用生物制剂或者手术干预进行补救治疗。与UC类似,应用生物制剂的患者,一般在接受治疗后5~ 7 d内出现良好的治疗反应[30,31,32,33,34,35,36]。若仍无疗效,则通常提示需要手术干预。

(三)狭窄

1.内镜下扩张,适用于有症状、药物治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级:强烈推荐(低或极低质量证据,1C)

CD并发狭窄可以发生在肠道的任何部位,一般分为炎性或纤维化狭窄。然而,这两种类型并非是相互独立的。肠壁纤维化是一个动态过程,炎性反应与纤维化可在狭窄部位同时存在[37]。CTE (computed tomography enterography)和MRE (magnetic resonance enterography)对诊断小肠狭窄具有很高的精确度,并被认为应与普通CT相区分并独立出来[38,39]。CTE与MRE对于评估疾病活动度都具有相当高的敏感性与特异性,并有助于区分炎性狭窄与纤维化狭窄[40]。而相对于CT,MRI没有放射线辐射的危害,可能更适用于日后将面临射线积累的年轻患者。目前,对于回盲部或结肠狭窄的患者,除非狭窄或邻近可疑区域内镜无法观察,影像学检查并不推荐成为常规评估手段。

药物治疗仍是首选的治疗方法,尤其对于炎性狭窄的患者[2,15]。然而,容易到达的狭窄部位也可行内镜下扩张,特别是吻合口狭窄[41]。目前尚未形成标准的扩张顺序和方法,最常见的方法是利用10~ 20 mm球囊通过内镜下扩张[42]。典型的适应证是没有合并穿透性病变(例如脓肿、瘘管)的短节段性狭窄(< 5 cm)。

最常见的扩张后并发症是出血、穿孔和脓毒症。尽管扩张成功率近90%,但5年的临床复发率仍接近36%[43,44]。扩张对于小于4 cm的CD狭窄患者长期预后最好[45]。患者通常需要在5年内接受至少2次扩张术以达到明显扩张的效果[42]。目前,其他已有报道的治疗技术(包括可膨胀金属和可降解生物支架[46]、局部糖皮质激素治疗[47]或英夫利昔单抗注射治疗[48])其经验均非常缺乏,目前不推荐常规使用,有待更多临床经验支持。

2.手术治疗适用于有症状的、药物和内镜治疗无效的小肠或吻合口狭窄患者。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

对于药物和(或)内镜治疗无法明显改善症状的小肠和吻合口狭窄,又或有癌变风险的(见下文)[49]患者来说,手术包括肠段切除或狭窄成形术等是必要的。狭窄成形术对于那些弥漫性小肠受累合并非蜂窝组织炎性狭窄者、出现或即将出现短肠综合征、或治疗后迅速复发者更为合适。狭窄成形术具体术式大多取决于狭窄的长度和受累肠段的延展性[50,51]。大规模调查研究显示,狭窄成形术后并发症发生率为4%~15%,包括梗阻、出血、败血症、穿孔和死亡等[51,52]。老年[53]、术前贫血[54]、低蛋白血症[55]、体质量减轻[53]、急诊手术[56]和并发腹腔内感染致脓肿形成[57,58,59]均为术后不良并发症的危险因素。相反,术前糖皮质激素的使用和狭窄肠段数量、部位、长度以及同期行肠段切除术等因素与术后并发症发生率无关[52]。相关Meta分析已报道了空回肠及回结肠的狭窄成形术后5年复发率在25%~ 30%之间,其中包括约3%的原位复发,其余大多数为远离原狭窄成形术部位的复发[52]。尽管行狭窄成形术的患者有复发的风险,但总体上来说疗效与切除术相当[60,61]。营养不良、狭窄部位出现蜂窝织炎或穿孔或瘘管、较短的肠段中出现多部位狭窄、可疑癌变等都是狭窄成形术的相对禁忌症[61]。对于回结肠吻合术后发生短肠综合征的患者,也可在回肠末端行狭窄成形术[62,63]。然而,在这些部位行狭窄成形术后患者的5年累计复发率大约为45%,切除并行回结肠吻合术的复发率则仅为24%[59]

3.内镜下无法充分观察的结肠狭窄患者应考虑手术切除。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

由于CD与透壁性炎性改变密切相关,CD患者结肠肠腔狭窄并不少见,特别是反复发作的患者。超过17%的结肠狭窄患者会出现梗阻症状,甚至在没有任何临床表现的患者中,结肠狭窄部位仍有接近7%的概率会出现恶变[64]。通常,我们很难通过临床依据去区分癌性狭窄与良性狭窄。与长段狭窄相比,短段狭窄与癌症的关系更为密切。高龄和长病程也与癌症密切相关,CD病程< 20年癌变率为3.3%,> 20年则为11%)[64]。任何结直肠狭窄均应内镜下多处取样扩大评估,以确保没有恶变。尽管尚未被广泛应用,结直肠脱落细胞学检查已有报道,在内镜无法观察的情况下可用于结直肠癌的辅助诊断。在辅助诊断结直肠癌上,脱落细胞学检查是一种简便、高特异性但相对不敏感的方式,可以作为组织活检的一种补充[65]。如果狭窄处不能完全排除癌变可能,则应考虑切除受累的结肠。在这种情况下,应当在遵循标准的肿瘤原则下行适当的切除。尽管有报道称,节段性病变可应用结肠狭窄成形术[66]。但由于缺乏有力证据证明其有益,且考虑到肿瘤被遗留在原位,通常不鼓励使用结肠狭窄成形术。

(四)穿孔性疾病

1.有自发性穿孔的患者需行手术治疗。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

CD患者有可能发生小肠或结直肠自发性穿孔,1%~ 16%的病例因穿孔而手术[67]。立刻行穿孔肠段切除较单纯缝合更为合适[68]。单纯缝合的失败率相对较高,且术后死亡率也会升高[69]。切除小肠穿孔后,通常做肠段吻合。在处理小肠穿孔时,需行改道或末端造口的指征主要根据临床表现和术中所见进行判断,伴严重血流动力学不稳定、明显肠道水肿或吻合口构建技术困难的患者,通常需要做转流性或末端造口。此外,小肠穿孔合并其他一些危险因素如严重营养不良、或严重腹腔污染的患者,需行造口。应始终权衡造口所带来的低风险、小肠吻合的益处与造口需要再次手术关闭所带来的风险。

伴有自发结肠穿孔的患者,应考虑一期吻合伴粪便转流或末端造口,尤其是合并感染性腹膜炎、血流动力学不稳定、中度至重度蛋白质-热量营养不良、长期使用激素或抗TNF药物以及治疗延误的患者[70]。如果需要进行改道,其他因素如结肠切除范围、吻合口位置、控制排粪能力、伴或不伴直肠炎或肛周疾病也应作为考虑的因素[71]。经严格筛选(如血流动力学稳定、肠道正常、吻合术技术上可行、并发症少)的患者,化脓性腹膜炎但无弥漫性粪便污染亦可行一期吻合。最后,任何不稳定的患者、或任何位置穿孔造成严重腹腔污染的患者,可能均需要临时终止一期手术,并返回手术室行冲洗和(或)适当复苏后进行最终的手术。

2.伴肠壁脓肿、肠间脓肿、系膜内脓肿或腹膜后脓肿的患者可能需要应用抗生素,伴或不伴经皮穿刺引流。治疗失败时则应考虑手术引流,伴或不伴肠段切除。推荐等级:轻度推荐(基于中等质量证据,2B)

CD患者腹腔内脓肿通常由穿孔所致,也可能是由包括肠管在内的周围组织包裹的穿透型溃疡所致。小的脓肿(< 3 cm),仅静脉应用抗生素,一般即可消除[72]。大的脓肿,经抗生素和经皮穿刺引流(percutaneous drainage,PD),通常可以解决脓毒症的症状,一般不会发生肠皮瘘,有时还可避免后续手术[73,74,75,76,77,78]。CD自发性腹腔内脓肿,PD治疗和一期手术治疗对比分析表明,有23%~78%的患者PD治疗能成功使脓肿消失并免除后续手术[79,80,81,82,83]。PD失败的因素包括合并激素使用、累及结肠者、以及大的多腔的或多发性脓肿[82,84,85]。与一期手术相比,PD作为手术切除的一道桥梁,能够减少整体并发症、转流性造口率和总体费用,且术后发生肠皮瘘与发生吻合口瘘的概率相似[82,83]。PD联合静脉抗生素、激素、全肠外营养支持治疗以及同时性肠段切除等手段,能够促使一期吻合的有效进行(84%),且脓肿复发以及后续手术的风险较低[86]。对于CD炎性包块(如蜂窝织炎)合并脓肿者,如果早期静脉应用抗生素,且整个病程期间持续应用3个月,则可安全地联合使用抗TNF治疗,2年随访结果表明,大部分患者可维持抗TNF治疗,且不需要手术[87]。应用PD成功解决脓肿后,在引流管拔除前应行排水试验以排除继发瘘管。该操作已被广泛使用,尽管尚无大规模的临床试验来评估它的有效性。

多个研究中心比较了CD合并脓肿手术治疗与药物治疗效果后,发现两者具有相似的预后[80,88,89]。尽管如此,仍应尽量避免将手术作为一线治疗方案。当药物治疗无效时,应考虑采用手术治疗替代单纯的引流手术,后者发生肠皮瘘及再次手术的概率更高[90]。总的来说,外科医生应该尽力避免过度切除,不必要的肠道切除迟早将导致短肠综合征的发生[75]

3.对于合并肠道瘘管、或已行药物治疗但仍有局部或全身性脓毒症的症状或体征者,应考虑外科治疗。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

原发于病变肠管以及继发累及皮肤、或其他腹腔内组织的瘘管,并不一定存在局部或全身性的脓毒症。但如果存在脓毒症,应采用适当的复苏和静脉抗生素治疗,并应行影像学检查以确定脓毒症的起因。如果确认并发脓肿,应在适当的时机对脓肿行引流处理;但不管是否存在脓肿,持续的脓毒症最终需要切除病变肠管[91,92]。受累肠管是否需要切除,应基于辨别是原发性肠管病变抑或由其他肠管病变所致。一般来说,病变肠管的瘘管应切除,而非炎性改变肠管的瘘管可以先关闭处理,其他器官(如膀胱、阴道等)的瘘管可先关闭处理或者留待二期处理[93,94,95,96,97]。无症状性瘘管不一定需要外科处理,因为单纯肠内瘘并不一定需要外科处理,尤其是在未发生吸收不良、腹泻、反复感染(如肠膀胱瘘)等症状时[98]

(五)出血

1.明显胃肠道出血且病情稳定的患者,应行内镜下检查和治疗和(或)介入治疗;病情不稳定的患者,应行手术探查。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

急性下消化道出血是CD较少见的并发症之一,发生率为0.9%~6.0%[99,100,101,102,103,104]。在CD患者中,明显的下消化道出血通常继发于严重的炎性病变,且不同于其他原因导致的下消化道大出血(如憩室和动静脉畸形)。CD引起的急性下消化道出血很少需要明确出血点。对于出血量较大的患者,在采取复苏措施的同时也应采取适当的诊断措施。病情稳定的患者,可以采用主要对比动脉相的CT、内镜和(或)肠系膜动脉造影作为诊断方式[105]。尽管对CD没有特异性,据报道CT血管造影对于急性消化道出血的敏感性超过89%,且特异性超过92%[106,107]。此外,后两种诊断方式在诊断的同时,也可行治疗性干预。明确出血点仍有一定困难,因为在CD患者中,近一半的下消化道出血会自发终止[100,104]。然而,亦有40%的患者存在出血复发的风险[100]。针对CD患者,在非手术治疗有效的患者中,应用抗TNF药物治疗或许能够降低其再次出血的可能性[100]。因此,采用广谱的CD药物治疗潜在的炎性病变将有助于减少下消化道出血复发的风险。

一般来说,外科治疗推荐用于出血危及生命、持续血液动力学不稳定或反复发生明显胃肠道出血的患者。如果术前或术中能够定位出血点,推荐行遵循外科原则的针对性肠管切除。对于CD结肠炎,持续性血液动力学不稳定、或不止一段结肠持续性严重出血的患者,推荐行全结肠切除。吻合、还是行回肠末端造口、或转流性造口,还需要考虑诸如患者免疫抑制程度、年龄、血液动力学状态、控制排粪能力、是否存在直肠或肛周活动性CD等因素的影响。

(六)生长迟缓

1.药物治疗无效且伴有明显生长迟缓的青春期前患者,应考虑外科治疗。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

超过20%的CD患者发病于儿童或青少年时期[108]。作为慢性肠道炎性病变的并发症,存在线性生长迟缓的可能是这部分患者所特有的并发症。有10%~40%的儿童CD患者,会发生生长迟缓,可发生于CD确诊时或确诊后,并可能导致身高受限[109,110,111]。对于年轻患者,治疗方式包括所有提高生长速率、促进青春期正常发育的药物治疗、营养支持治疗和减轻黏膜炎性病变及症状的外科治疗。切除局部病变能最大限度地提高生长率,且应该在其他治疗出现抵抗的早期进行,因为青春期前的儿童在随后的6个月里可以实现追赶性生长[111]。然而,对于生长迟缓者,推荐只在病变部位确定的情况下早期手术治疗。因为如果在不适当的情况下手术干预,将存在复发为广泛受累型病变的风险,而且还会造成营养不良,并给未来肠管的广泛切除增加难度。

(七)肿瘤形成

1.长期的回结肠型或结肠型的CD患者应该接受肠镜监测。推荐等级:强烈建议(基于中等质量证据,1B)

CD患者结直肠癌的发生率是每年0.5/1 000人,与同年龄阶段的普通人群相比,肿瘤发生的风险增加了2~ 3倍[112]。关于CD患者的发病年龄、病程长短、病变范围、原发性硬化性胆管炎及阳性结直肠癌家族史的影响,尚存在争论,但是这些也许与CD患者结直肠癌发病风险升高有关[113,114,115,116,117]。此外,炎性病变后假性息肉被认为会增加发生结直肠癌的风险,而且炎性病变被认为是促进结直肠肿瘤发展的危险因素[118]

所有患者,无论首次确诊的病变范围是多少,都应该在首发症状8年以内做肠镜检查,在整个结直肠多点活检以评估显微镜下炎性病变的范围[118,119]。此外,尽管缺乏高质量的证据支持,仍建议结直肠受累范围超过1/3的CD患者,在第一次肠镜检查后的1~ 2年内要做随访调查,之后每隔1~ 3年随访1次[118,119,120]。随访肠镜复查最好在结直肠病变缓解期进行。尽管没有前瞻性的研究确定具体取多少个活检样本是最理想的,但是全结肠炎的患者至少要取33个样本[118,119,121]。对于擅长色素内镜标记活检技术的内镜医生,可以考虑用其来做随机活检。有报道证实,在发现非典型增生方面,色素内镜比普通内镜具有更高的敏感性[122]。相反也有报道发现,在肠镜检查中,高分辨率内镜对于发现非典型增生病变的特异性更高[123]

对于合并原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC )的患者,有报道其恶变风险会逐渐升高,故在初次诊断PSC后即应接受肠镜检查,之后应每年行肠镜监测并取活检[118,119,124,125]。尽管对CD合并PSC的患者具有癌变风险仍有争议,且与UC合并PSC的癌变风险相比要低,但CD合并PSC时,也可考虑做预防性全结直肠切除[126,127,128]。值得注意的是,当CD合并PSC发生恶变时,很有可能恶变部位靠近脾曲[126]。此外,CD患者如果家族中有一级亲属发生结直肠癌、有内镜下或组织学的活动性炎性病变、或者解剖学异常(如多发性炎性假瘤、狭窄)等,定期的检查或者做预防性的肠切除是有益处的。

2.对于结直肠有恶性肿瘤、非腺瘤性不典型增生相关的病变或肿块、高度不典型增生或多灶性低度不典型增生的CD患者,可考虑行全结直肠切除。推荐等级:强烈建议(基于中等质量证据,1B)

不典型增生被视为是CD发生结直肠癌风险的最佳预测指标,尽管通过黏膜活检诊断不典型增生与检查者之间的差异有很大的相关性,尤其当诊断不确定、或病变为低度不典型增生时[129,130]。因此,胃肠专业病理学家在治疗方案实施之前,应常规确认所有诊断不明确、以及低度或高度不典型增生的病例[131]

不幸的是,仍旧缺乏高级别的证据将不典型增生的自然病程细节化,这最终会影响监测和治疗决策的制定。尽管大部分腺癌患者都存在不典型增生[132]。结直肠癌可能会发生于新生物病变之前,或者结肠癌可由低度不典型增生直接发展而来,而不经过高度不典型增生的阶段[113,115]。此外,不确定性的不典型增生以及单灶性低级别不典型增生的患者,同时性或异时性进展为肿瘤的发生率更高,尽管这种风险的大小以及重要性目前仍不清楚[133,134]

非腺瘤性不典型增生相关的病变或肿块(dysplasia-associated lesion or mass,DALM)是隆起样的、内镜下可见与散发性腺瘤的内镜下特征不同的黏膜异常增生。非腺瘤性DALM是肠切除术的指征,因为与它相关的恶性肿瘤发生率接近40%[133]。相反,发生散发性腺瘤的CD患者,可以通过息肉切除术以及后续的监测来处理,尤其是在息肉周围、或其余结肠黏膜不存在平坦型不典型增生时[115,118,135]

在进行诊断或监测的肠镜中发现低级别或高级别不典型增生而进行切除术的患者中,超过三分之一存在多病灶的不典型增生。这种现象的发现,以及肿瘤部位的不同,影响了切除的范围[133]。因此,相比肠段部分切除术,更推荐行全结直肠切除手术(如全结肠直肠切除术)[133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144]。观察发现,有14%~40%经受过肠段部分切除术的患者会发生异时性结直肠癌,这一发现进一步支持了全结直肠切除的必要性[133,134]

3. CD患者的可疑病变(如肿块、溃疡)需行组织活检,尤其是考虑进行小肠狭窄成形术的患者。推荐等级:强烈推荐(基于低质量或极低质量证据,1C)

CD患者胃肠道任何部位的可疑病变均需进一步评估,且尽可能有病理诊断的支持。CD患者小肠肿瘤的发生率约为0.3/1 000,是相应年龄匹配标准化人群的18.8倍[112]。现已有少量在小肠狭窄成形术的部位或其邻近部位发生腺癌的病例报告[136,137,138,139]。在进行小肠狭窄成形术时,建议对可疑的黏膜病变及溃疡进行病理活检,否则可能出现对恶性肿瘤及癌前病变的漏诊。

二、特定部位的手术操作
(一)回肠末端、回结肠和上消化道

1.对于空肠、近端回肠、末端回肠或是回结肠病变需要手术的患者,若未发生、或无即将发生短肠综合征,一般应行病变肠段切除术。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

肠段切除,仍然是小肠或近端结肠有症状的炎性病变或穿透性病变最常见的手术方式,尤其当未发生或无即将发生短肠综合征及保守治疗失败时。为保留肠管长度和降低复发率,肉眼下肠段无病切缘为2 cm较为合适[173]。多种因素与手术感染性并发症发生率呈正相关,包括类固醇及免疫抑制剂的应用、合并脓肿[13,96]、瘘管[96]、营养不良(3个月内体质量下降超过10%)[13]、贫血(血红蛋白< 100 g/L)[141]、低蛋白血症(< 30 mg/L)[96]、穿透性病变[142]、手术时间长(> 180 min)[142]、急诊手术[143]等。当有上述1个或以上危险因素出现时,手术应延期,尽可能推迟到患者状况最佳时;或更常见的是行近端粪转流。

2.部分经筛选的有胃十二指肠症状的患者,可考虑行病变部位内镜下扩张、旁路术或狭窄成形术。推荐等级:强烈推荐(基于低质量或极低质量证据1C)

0.5%~4.0%的CD患者有胃十二指肠病变。由短的、中等厚度的单一部位狭窄引起的梗阻症状,内镜下扩张可作为首选[144,145,146]。需要外科介入的有胃十二指肠症状的CD患者,旁路术(胃空肠吻合术、十二指肠空肠吻合术)或狭窄成形术可作为首选。质子泵抑制剂的应用取代了迷走神经切除术用于治疗旁路术后持续的吻合口或十二指肠溃疡[147]。由于手术方式的简化,可考虑腹腔镜下进行手术操作,能减少手术并发症,且不提高复发率[147]。非穿孔及蜂窝织炎的狭窄部位可选择狭窄成形术[59,147,148,149,150];十二指肠第2、3段的狭窄以狭窄成形术作为首选[150]

(二)结肠

1. CD急诊手术首选经腹结肠切除术及末端回肠造口。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

结肠次全切除术或全切除术加末端回肠造口、远端肠道封闭或构建黏液瘘,是重症或爆发性CD患者手术治疗的安全选择[151]。这个方法通过相对简单的手术操作,转移了炎性病变的肠道,避免了盆腔分离及疾病活动状况下行肠管吻合的风险。尽管筋膜外旷置闭合的直肠乙状结肠残端相对于腹膜内旷置操作难度较大,但减少了盆腔感染性并发症发生的可能[152,153,154,155]。腹腔引流及远端肛管引流可以进一步减少盆腔脓毒症的发生[156]

2.需要择期手术的直肠未受累的结肠病变患者,如果发生在单一肠段,可进行节段性结肠切除术;而全结肠切除术应用于广泛扩散疾病。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

除了上述提及的恶性病变外,未累及直肠的有症状性病变的结肠可以通过切除病变肠段、或者全腹结肠切除术来治疗。两种手术方式在手术并发症、永久性造口率和复发风险上是相似的;但节段性切除后再次手术时间更早(中位时间4.4年)[157]。如果累及2个或者更多结肠肠段,偏向于行全结肠切除术加回肠直肠吻合术,因为在这种类型的患者中实施节段性切除术复发率较高[157]

3.直肠病变需手术的患者,主要进行全结直肠切除术或者直肠切除术加造口。推荐等级:强烈推荐(基于低或极低质量证据,1C)

难治性直肠炎因为经常伴随着结肠受累,故常需行全结直肠切除术加永久性回肠造口术;如果不累及结肠,也可考虑单独行直肠切除术加结肠造口术[158,159]。当需行直肠切除术时,必须切除全部直肠,因为即使是在剩余非常短的直肠远端中,也仍有癌变的报道。此外,经括约肌间切除和肛周切口一期缝合亦是首选,因其与传统的经腹会阴直肠切除相比,切口相关及其他并发症更少[160]

4.通常不推荐对确诊为CD的患者行全结直肠切除术加IPAA。推荐等级:强烈推荐(基于低或者极低质量证据,1C)

有两个中心认为,对于小肠未受累且没有肛周病史的CD患者,经严格筛选后可考虑行恢复性结直肠切除术加IPAA[161,162]。在经适当筛选的患者中,5年生存率至少可达85%。然而,这必须与存在远期并发症、储袋失败、储袋功能低下和需要进一步免疫支持治疗等高风险进行权衡。因此,尽管很多机构呼吁,对某些特定的CD患者,可实施恢复性结直肠切除术[163]。但仍需对此保持非常谨慎的态度,当前并不广泛推荐。

三、技术问题

1.对于受累肠段需要切除的患者,如果经验与技术允许,应当进行腹腔镜手术。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

在外科医生技术允许的情况下,腹腔镜手术要优于开腹手术。对于小肠和回结肠的CD,腹腔镜手术具有肠道功能恢复更早、住院时间更短和术后并发症更少的优势[164,165,166]。包括临床复发在内的远期疗效并不会因选择腹腔镜手术而改变。此外,当具备足够的经验和技术时,腹腔镜也可安全地用于复杂性(如穿透性、复发)疾病的治疗[167,168,169,170,171]。一些比较简单的手术可以考虑单孔腹腔镜技术,但其相对于多孔腹腔镜术的优点,并没有明确的报道[172,173,174,175,176]

克罗恩结肠炎患者择期手术行全结肠切除术,腹腔镜手术与开腹手术相比,可降低围手术期并发症发生率并提高短期疗效(包括缩短住院时间和肠道功能恢复时间)[169,177,178]。在非脓毒症的CD患者中,腹腔镜全结肠切除术与开腹手术相比,其伤口感染及腹腔内脓肿的风险明显更低。甚至在急诊手术中,对于药物治疗失败的结肠重症急性CD患者行腹腔镜手术,也较开腹手术具有更短的住院时间和更低的并发症率[179,180]

2.如病变肠段切除后可行一期吻合,由外科医生决定最合适的吻合方式。推荐等级:强烈推荐(基于中等质量证据,1B)

早期报道显示,CD肠道切除术后的各种吻合方式(端端、侧侧,端侧吻合)并不增加其内镜下或临床复发以及再次手术的风险[181]。与其他方式的吻合方式和技术相比,采用吻合器或手工缝合的侧侧吻合(包括功能性端端吻合)并不会降低吻合口瘘发生的可能性,但可降低术后总并发症比率;尽管采用吻合器进行侧侧吻合能够降低再手术率,但当慢性肠梗阻引起近端肠壁增厚,则不宜使用吻合器进行吻合[181,182,183]

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