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新农合直补病人须知(新2016)

发布日期:2016-01-04字号调整14px浏览次数(1424)
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新农合直补(报销)病友须知

                    河南省人民医院  (2016.1.1)  

一、参合农民在我院直补(报销),需要办理哪些手续、持哪些凭证?

(一)哪种情况按正常转诊直补(按正常比例报销)?

1、在我院住院缴费登记当日或之前已在县级医院(市级医院)和当地农合办办理转诊手续者

您在我院住院前或当天,在本县区县级医院开具《河南省新型农村合作医疗转诊证明》(在市级医院住院者由市级医院开具,以下简称转诊证明),并报县区卫生局农合办备案,将患者电子转诊信息传输到我院双休日、节假日可顺延1天,个别县区农合办节假日值班、不顺延。转诊证明加盖县或市级医院及县区农合办公章(内黄县、清丰县、息县、林州,住院当天或之前经县级定点医院纸质转诊和电子转诊,无需县农合办盖章)。

若您因同一疾病治疗病程内需二次及以上在我院住院,住院当天或之前(双休日、节假日可延后1天)在当地农合办备案,将电子信息传输到我院,视为正常转诊。

接诊医师核对您的身份证(或户口本)、合作医疗证(卡)、转诊证明与您的身份相符后开具入院证,并简要填写《河南省人民医院参合住院患者知情同意书》(以下简称知情同意书患者个人信息您持住院证、转诊证明和知情同意书,办理入院交费登记手续,住院收费处将及时登记您的新农合身份;入住病区后转诊证明医疗机构联、知情同意书第一联存入病历,主动配合管床医师、护士长、责任护士复核您的身份证(或户口本)、合作医疗证(卡)、转诊证明;出院时持出院证、转诊证明经办机构联、知情同意书第二联、押金收据等到住院收费处按正常转诊结算直补(报销)。

2、急诊住院患者

参合人员确因病情紧急需住院治疗,无法正常办理转诊手续的,接诊医师可直接安排您住院治疗,但需在住院3个工作日内通过电话等方式向当地县区农合办备案并办理电子转诊。出院时出院证、知情同意书第二联、急诊诊断证明(开具日期为住院当天,加盖诊断证明章、急诊章)、押金收据、患者身份证复印件等按正常转诊结算直补(报销),也视为正常转诊

3因务工或其他原因在郑居住者

参合人员因务工或其他原因长期在郑州居住时患病需住院治疗的,应“通过电话等方式向本县区农合办备案后,选择郑州市县级及以下新农合定点医院就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的,应由郑州市县级医院出具转诊证明,并通过电话等方式向本县区农合办登记备案并办理电子转诊。”您持居住地县区级医疗机构出具转诊证明(无需患者县区农合办盖章)来我院就诊,我院接诊医师开具入院证。出院时持出院证、转诊证明经办机构联、知情同意书第二联、押金收据、居住或务工证明、患者省份证复印件等到住院收费处按正常转诊结算直补(报销)

(二)哪些情况按非正常转诊结算直补(报销比例降低20%)?

如果您住院时还没有办理转诊手续,您可先补办正常的转诊手续”后再办理入院登记手续。

如果您坚持直接住院,报销比例降低20%(属于非正常转诊)请您在知情同意书相应栏目签字后,由接诊医师为您开具入院证。病区、医保办协助您与本县区农合办联系办理电子转诊。持住院证、知情同意书到住院收费处办理入院登记手续。住院收费处查询到您的电子转诊信息后按新农合身份登记。

入住病区后,要主动配合管床医师、护士长、责任护士核对您的身份证(户口本)、合作医疗证(卡)、转诊证明等。知情同意书第一联存入病历,出院时持出院证、知情同意书第二联、押金收据、患者身份证复印件等按非正常转诊结算直补(报销)。

还有几种情况也按非正常转诊直补(报销):1、患者所持有的转诊证明当地县或市级医院及县区农合办盖章签具日期在住院登记日期之后(双休日节假日县区农合办签章日期可延后一天);2、本县区农合办在开具的转诊证明上注明“非正常转诊 或“未按逐级转诊”等;3、其他不能被认定为正常转诊者。

(三)对冒名顶替、伪造病历、票据等弄虚作假、套取新农合基金等违法犯罪行为,卫生、公安等部门将进行严厉打击。

二、在我院住院,补偿(报销)的起付线、比例、封顶线是多少?

(一)起付线2000元(14周岁及以下儿童、当年度同级医院住院两次及以上减半),个别地区起付线以当地规定为准。

(二)补偿(报销)比例(个别地区报销比例稍有调整,您可直接咨询本县区农合办):

1、住院医疗费用分段按比例报销,扣除患者起付线、自费费用后补偿(报销)比例为:

    2000元<政策范围内医疗费用≤7000部分45%;

    政策范围内医疗费用>7000部分65%;

2、一次性住院在政策范围内可报销医疗费用超过5万元者,也实行分段按比例补偿(报销):

    5万元以内(含5万元)部分按“1”项补偿(报销);

    5万~8万元(含8万元)部分按80%的比例补偿(报销);

    8万元以上部分按90%的比例补偿(报销)。

4、孕产妇计划内生育:正常顺产分娩定额补偿450元;病理性分娩扣除“降消”300元补偿费用后按新农合标准直补(报销);

5、出生时错过当年新农合筹资时限新生儿:凭母亲身份证(复印件)、出生医学证明(户口本)等,以其参合母亲的身份享受新农合补偿,合计一个封顶线。

6、纳入新农合按定额补偿及农村居民重大疾病医疗保障的病种,按照相应规定进行补偿(报销)。

7、当年度补偿封顶线为20万元,以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算。

8、当年度在政策范围内的自付费用累计符合条件、超过一定数额的可以获得大病保险补偿(另行告知)。

三、需本人自费的情况有哪些?自费结算回当地报销需要哪些凭证?

需要本人自费结算的情况有:1、应当由公共卫生负担的或从工伤保险基金中支付的;2、应当由第三人负担的;3、外伤、中毒等意外伤害造成的;4、犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;5、信息系统故障,年度结转期间出院,本人合作医疗证丢失、损坏;6、主要诊疗项目不在补偿(报销)范围的(超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的费用为自费费用)等。

自费结算回当地报销时需要:转诊证明经办机构联(医保办盖章)、知情同意书第二联、病历复印件、发票、费用汇总清单、出院证、诊断证明(急诊诊断证明、全部一日清单)等报销凭证。

四、您如何了解本人的自费项目情况?

我院为您提供“住院费用一日清单”,每项收费是否自费?自负多少?在清单上有提示。

因病情需要使用新农合基本目录外的“自费药品、诊疗项目和超限额一次性材料”时,管床医师应事先告知您,征得您同意,“知情同意书” 登记由您签字后方可使用。确因急救需要应用自费药品、诊疗项目和超限价一次性材料而来不及告知患者的,事后及时补登和补签。您对费用如有异议,请及时询问管床医师和责任护士。

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