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【省医学术】对付缺血性卒中急性期 血管内治疗要因人而异

发布日期:2016-09-02字号调整14px浏览次数(344)
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    近来,伴随大血管急性闭塞缺血性卒中血管内治疗多中心临床试验的阳性结果被系列公布,血管内治疗成为了缺血性卒中治疗的焦点和热点,直接桥接治疗、支架型取栓装置的应用、快速精准筛选患者、快速开通闭塞血管成为了缺血性脑卒中治疗的四个趋势;提高卒中预后和降低费用成为了中国卒中诊疗面临的两大挑战;个体化筛选患者成为了缺血性卒中接受并获益于血管内治疗的关键一环。

个体化筛选患者是基于缺血性卒中特性。缺血性卒中是一组疾病的总称,其性质为缺血,但常有出血转化;卒中范围包括前、后2个循环;缺血模型有大血管、边支、穿支3种;临床症状按OCSP分型(Oxfordshire community stroke project,英国牛津郡社区卒中项目)可分为4型;病因按TOAST分型分为5类;发病机制各异;血管内治疗的工具和措施也不同;预后则由获救脑组织、机体的基础条件和卒中诊疗措施等综合因素最终决定。笔者建议综合应用下述8条筛选出能获益于血管内治疗的患者:


 


1重视CT等神经影像的早期表现

 
 

CT平扫无创、快捷,除可有效排除颅内出血性疾病外,尚可能显示大脑中动脉高密度征、逗点征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限模糊征、脑沟变浅或消失等早期征象。文献支持将ASPECTS评分≥6分作为患者接受血管内治疗的标准之一。但需注意影像早期征象、ASPECTS评分会受设备精度和评估信度影响。


 


2重视OCSP分型

 
 

OCSP分型对影像辅检要求不高,并能提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行。 其将缺血性卒中分为完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死4种亚型,完全前循环梗死、部分前循环梗死和后循环梗死中的椎基底动脉急性闭塞应接受血管内诊疗,腔梗综合征则不需要。具体这4个亚型如下:

1) 完全前循环梗死(TACI)


表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:(1)大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);(2)同向偏盲;(3)对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。

血管闭塞部位: (1)多在MCA主干急性闭塞。(2)少数为颈内动脉虹吸段闭塞。(3)少数为颈内动脉和大脑中动脉串联闭塞。

2) 部分前循环梗死(PACI)


有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。可为以下任一表现:(1)运动或感觉缺损+偏盲;(2)运动或感觉障碍+新的高级功能缺损;(3)新的高级功能缺损+偏盲;(4)单纯运动或感觉障碍,但较腔隙性梗死局限(单肢轻瘫);(5)单独的高级大脑功能障碍,当超过其一时,必须损害在同侧半球。与腔隙性脑梗死临床表现不同,在于出现了高级皮层功能障碍,而运动感觉损害没有那么严格局限。

血管闭塞部位:(1)多为MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。(2)MCA近端主干闭塞,但M2以远至皮层的血流仍存在,常常是侧支循环好所致。

3) 后循环梗死(POCI)


表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征。可表现为同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍,无传导束或视野缺损等。血管闭塞部位为椎-基动脉及相应分支,梗死灶位于后循环分布区。

4) 腔隙性梗死(LACI)


表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥腔隙性梗死,多为穿支动脉闭塞。

 
 


3重视NIHSS评分

 
 

建议选NIHSS评分≥8分的患者行血管内诊疗,前循环应将30分作为上限;后循环不设上限。


 


4多模式影像

 
 

有助迅捷明确闭塞的部位、血栓或栓子的结构、可拯救和不可拯救脑组织的部位、大小,也有助快速判断卒中原因,具体建议如下:  

1) 用BASIS 分型确证大血管急性闭塞


在有条件急诊行脑血管和脑组织影像检查的医院据影像进BASIS分型。据是否检出颈内动脉,大脑中动脉、基底动脉闭塞,是否CT/DWI检出明显病灶分为major stroke和minor stroke。前者需考虑桥接血管内开通治疗,有静脉溶栓禁忌症者可直接血管内开通治疗。

2)评估血栓特性


通常用SWI或GRE序列,可测量和评估血栓负荷、形态和质地。已知血栓长度超过8mm,静脉溶栓开通率只有1%,血栓长度超过20mm,静脉溶栓开通率为零;而94%的急性闭塞患者、73%MCA1闭塞者患者和22%MCA2闭塞患者其血栓长度超过8mm,这些患者(尤其是ICA-T和MCA1)应行直接桥接治疗,即静脉溶栓+血管内开通治疗,有静脉溶栓禁忌症者可直接血管内开通治疗。已证实形态不规则的血栓(弯或分叉等)较形态规则血栓开通困难。在血栓质地方面,一般认为富含红色血栓的血栓较富含纤维蛋白的血栓易于开通,一般认为SVS(+)提示红色血栓成分多,SVS(-)提示血栓中纤维蛋白成分多。

3)评估脑组织和灌注


若以MRI为工具,可用PWI-DWI(最常用)、DWI-T2、 DWI –FLAIR等进行错配评估,多认为 DWI体积>72ml者血管内开通后预后差(尤其是>100ml者),症状性出血发生率也高,提示对DWI体积>72ml(尤其是>100ml者)不宜行血管内开通治疗。若以CT为工具,可以用MTT-CBV进行错配评估,但文献未发现Tmax>10秒>100ml与症状性出血、预后和梗死扩展相关。

4)评估卒中病因


多模式影像有助于鉴别栓塞、原位血栓形成和夹层等,如应用DWI和MRA联合,可将急性期TOAST分型的准确性由50-70%显著提高到94%,非常有利于精准制定开通策略。

 
 


5合并症等影响预后的因素

 
 

1)注意糖尿病、房颤、心衰、肺部疾病和颅内未处理的出血性疾病;

2)注意年龄>70岁和NIHSS评分≥20是无效复流的独立高危因素。


 


6路径

 
 

注意股动脉、主动脉的迂曲程度,主动脉弓型、病变流域颅内外血管的迂曲程度和形态,部分患者需用长鞘、中间导管和桡动脉穿刺路径,对一部分有串联闭塞和合并近心端重度狭窄的患者尚需先建立开通路径。


 


7侧支循环

 
 

侧支循环关乎一切,能反映可救脑组织的量、梗死灶的进展、开通率、出血转化率和临床预后等。血管内开通常用基于DSA的ASITN/SIR侧支分级标准进行评分,具体如下:
 
 


 


8中心具有的开通装置、措施及掌握的程度

 
 

任何一种装置都不可能解决急性大血管闭塞卒中的全部开通问题,我们需权衡各种开通装置和措施优缺点,将其个体化应用于患者。笔者建议据急性闭塞血管的部位、病因病理、中心具有的开通工具、措施选择治疗策略。虽然支架型取栓装置和血栓抽吸装置是当前血管内治疗的主要工具,但非装置开通措施仍会被个体化选择应用。如动脉溶栓会用于装置难到位者、血栓负荷量小者、不能承受较装置高昂费用者、就诊医院无装置者等;球囊和/或支架成形会作为首选开通措施应用于一部分原位血栓形成者,或作为补救措施应用于装置开通后血流不能持续稳定者;多模式复流措施也常被被个体化应用于串联闭塞等困难开通者。


 

来源:中国神经时讯
  365医学网 

作者:朱良付
  李天晓   黄如训

责编:许晓波
  张书豪

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