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2016 ICE-CSE 速递」Kristien Boelaert:老年甲状腺疾病诊治的「有所为」和「有所不为」

发布日期:2016-09-14字号调整14px浏览次数(330)
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随着全球老龄化的逐渐加剧,甲状腺疾病作为人群常见和多发病之一,在老年患者中如何应对,已成为相关领域学者高度关注的热点。在第十七届国际内分泌大会(ICE)暨中华医学会第十五次全国内分泌学学术会议上,英国伯明翰大学Kristien Boelaert结合临床病例介绍了老年甲状腺疾病的诊治对策。

老年甲状腺功能亢进症

流行病学 

在碘缺乏地区的老年人群中更常见毒性结节性甲亢,在碘充足地区中常见弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病),含碘药物或对比剂可能导致老年人的甲状腺炎和甲状腺功能亢进症(简称甲亢)。

诊断 

老年人甲亢诊断难度更高。服用的影响甲状腺功能的药物可能影响对甲状腺功能检测结果的解读,并需警惕共病、慢性疾病及非甲状腺疾病对诊断的影响。有研究显示,对老年人群非甲状腺疾病及亚临床甲亢的甲状腺功能检测结果总体相似,在临床上很容易造成混淆。不过,非甲状腺疾病患者的总三碘甲腺原氨酸(TT3)、游离T3FT3)水平低于正常值,反T3水平高于正常值,可供鉴别。

治疗 

老年甲亢患者的治疗较年轻患者同样面临更多挑战。年轻患者可选择抗甲状腺药物治疗、放射性碘-131治疗或手术治疗,而老年患者则不然,抗甲状腺药物治疗虽安全,但需警惕可能带来的严重不良反应;放射性碘-131治疗则要警惕远期甲减风险;手术治疗费用相对较高,且可能存在手术并发症。

脏器影响 

甲亢可累及全身多脏器,在老年患者中尤应关注疾病对其他脏器的影响。

·5项大型荟萃分析显示,亚临床甲亢与心血管疾病和死亡率的增加无相关性。

· 一项纳入600065岁以上老年患者的研究显示,血清游离甲状腺素(FT4)浓度与房颤的发病率明显相关。

·一项荟萃分析表明,合并亚临床甲亢并不增加65岁以上老年患者的脑卒中发病率。

·13个前瞻性队列数据的分析显示,促甲状腺激素(TSH)<0.1mIU/L和患内源性疾病的亚临床甲亢患者的骨折风险增大。

·一项对甲状腺功能正常的绝经后女性的研究表明,血清FT4水平高与髋部骨密度降低、髋部骨质流失增多相关,并增加非脊柱骨折风险。

·此外,研究还发现,血清TSH水平低与认知障碍及痴呆相关,基线血清游离甲状腺素水平高可预示新发痴呆。

应对建议 

建议安排老年患者接受多次甲状腺功能检查以提升亚临床甲亢的诊断率。在治疗方面,对于老年患者,应仔细分析潜在的临床病因,给予个体化治疗。65岁以上患者且TSH0.1 mIU/L,或65岁以下患者、TSH 0.1-0.5 mIU/L、但存在危险因素(心血管风险因素、骨折、绝经期、甲亢症状)的,应进行治疗。

老年甲状腺功能减退症

流行病学 

伯明翰老年甲状腺研究纳入了近600065岁以上受试者,结果显示,老年女性甲状腺功能减退(简称甲减)的发病更普遍,且患病率随年龄增加而增加。

脏器影响 

曾有研究认为甲减对心情以及认知功能的影响与年龄相关,但另一项对600065岁以上患者的研究则显示,甲状腺功能状态与认知功能、心情、焦虑或抑郁状态无关联,后续其他研究也得到类似结果。

甲状腺功能对心脏的影响巨大。如一项受试者中位年龄为70岁的研究发现,TSH0.1mIU/L或>10.0mIU/L与患者心脏病事件发生几率增加相关;另有研究提示,缺血性心脏病造成的死亡率与亚临床甲减及患者年龄相关,在老年患者中,此二者的关联明显增大。

此外,有研究发现血清TSH高水平与更低的疾病致残评分相关。尤应注意的是,轻度甲减也可能对认知、脂代谢、心脏功能等多方面造成影响。

应对建议 

临床医生应注意TSH的生理参考范围本身会随年龄而改变。TSH10.0mIU/L增加患者罹患心脏疾病的风险。甲状腺功能减退是否增加死亡风险尚有争议。

在治疗方面,对于TSH≥10.0mIU/L、有症状或心血管风险的患者应给予左旋甲状腺素治疗,初始给药浓度通常为低剂量(25-50 mcg),建议监测4-8周,并个体化进行治疗调整。

甲状腺结节与甲状腺肿瘤

甲状腺肿与甲状腺结节在老年患者中更常见。老年患者的甲状腺结节更倾向于恶性,且已分化甲状腺肿瘤的诊断例数在各年龄段都呈增加趋势。

对于甲状腺肿瘤患者,应在术前明确诊断仪避免重复手术,依据患者年龄、患肿瘤风险、并发症(如心血管疾病或骨质疏松)和期望寿命权衡风险利益,以制定个体化的治疗决策。对于进展快的肿瘤或需给予更为积极的治疗。

小结

· 甲状腺功能障碍在老年人中很常见
· 
轻度的甲状腺功能障碍可能导致严重的后果,应给予高度重视
· 
老年甲状腺疾病诊断难度较高
· 应根据血清TSH水平的异常程度来制定治疗方案
· 
对于TSH≥10.0mIU/L、有症状或心血管风险的老年甲减患者应给予左旋甲状腺素治疗
· 
甲状腺肿瘤的管理需要多学科整体的治疗思路

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