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慢病管理

从厦门“三师共管”模式看慢病分级诊疗

发布日期:2016-10-08字号调整14px浏览次数(301)
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     近年来,慢病发病率“井喷”现象已成为严峻的经济社会问题。过去5年,慢性病导致我国门诊量增加50%、住院量翻番,患者诊疗需求日趋复杂,医疗费用显著增加。这些需要终身治疗的慢性疾病,给国民带来沉重的就医负担。
       但目前由于三级医院的巨大“虹吸效应”,急剧增加的慢病患者仍蜂拥在三级医院就诊,甚至比例逐渐增高,使得医院长期处于“战时状态”,也带来沉重的医保基金压力。实际上,这类疾病本身具备诊疗标准化的特征,在确定治疗方案后,很容易在社区规范治疗。以慢病管理起步建立分级诊疗体系,相对较为容易,减轻患者和医保负担的效果也较为明显。
厦门市的做法即是以慢病管理作为突破点,尝试建立“三师共管、两病两网”体系,即通过三级医院的专科医师、社区中心的全科医师和健康管理师这三个层次的医务人员的团队式合作,将部分不需要在大医院接受治疗的高血压、糖尿病患者转移到社区进行管理。
       患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医,是因为好医生集中在医院。厦门市的做法是,患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医师负责,这些专科医师同时负责社区全科医师的培训工作;全科医师负责实施专科医师的治疗方案,及时掌握病情;健康管理师则负责慢病患者的日常联络随访,对患者的生活方式进行全方位健康干预。
       全科医师负责实施治疗方案,健康管理师负责持续的患者健康管理,这一分工既明显减轻了专科医师的负担,让有限的专科医师可以将时间集中用于更多患者的病情诊断和治疗方案确定上;同时也实现了慢病管理的核心功能,即通过持续的患者督导和生活方式干预提高慢病患者的依从性,实现病情的长期有效控制,保障患者健康和生活质量,降低医疗费用。
       同时,厦门利用互联网技术,为“三师共管”提供了有力支持。医院和社区之间互联互通的信息系统以及移动传输的血糖血压监测设备,实现了“三师”对慢病患者的即时动态跟踪,也建立了患者对“三师”的信任,使得就医场所逐渐从医院向社区转移,再通过健康管理师延伸到家庭,患者在家即可接受健康管理师的健康干预。糖友网、高友网和手机APP,开拓了“病友会”等新型服务模式,提高了患者依从性以及自我健康管理的意识。
       此外,厦门还配套了其他一些改革措施,帮助上述模式的推进,包括放宽基层医疗机构用药范围,使患者无需去医院排队购药,也包括医保补偿对社区就医有所倾斜、以及通过调整财政补偿政策引导医院减少门诊服务等。
       另外,厦门这一探索中还有两个亮点值得指出:一是部分社区进行了将计生专干转型培训为健康管理师的探索,为计划生育政策调整后计生专干转型问题趟出一条路子;二是鼓浪屿社区卫生服务中心探索接管当地离退休老干部的慢病管理工作,在获得老干部充分信任的条件下,将这批患者从大医院中转移出来,腾出床位给更需要的患者,既减轻了公费医疗负担,也提高了老干部生活质量,同时为公费医疗制度改革探索了一条可行路径。
      以慢病管理作为突破口,是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一,其经验值得在全国推广,厦门推进这一工作中所遇到的困难也值得政策制定者反思,根本性的体制改革需要中央层面的改革政策支持。

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