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《2016年AASLD肝硬化门静脉高压性出血实践指导:风险分层、诊断和管理》要点

发布日期:2016-11-08字号调整14px浏览次数(423)
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美国肝病研究学会(AASLD)组织该领域专家小组制定的指导性文件为肝硬化门静脉高压症患者的风险分层、诊断和管理提供了数据支持的方法,旨在帮助临床医生理解和运用最新证据。与指南不同,所提出的指导性声明并非推荐意见。该指导性文件于近日在线发表于其官方杂志《肝脏病学》(Hepatology),指导性声明的要点如下:


一、风险分层

  ●应该根据是否存在明显的肝硬化并发症(腹水、静脉曲张出血、肝性脑病),将肝硬化分为代偿期和失代偿期两个临床分期,对其进行描述、分析和管理。


  ●应该将代偿期肝硬化患者分为轻度门静脉高压症患者和临床显著性门静脉高压症(CSPH)亚期患者,后者预示更晚期疾病的发生。


  ●将CSPH患者分为无或有食管胃静脉曲张亚期患者。


  ●根据肝硬化分期和亚期不同,对门静脉高压症的治疗不同,因为疾病的预后和机制(从而治疗目标)不同。



二、诊断和监测

  

  (一)无创性检测用于诊断临床显著性门静脉高压症


  ●肝静脉压力梯度(HVPG)检测是CSPH评估方法的金标准,CSPH的定义为HVPG≥10 mmHg。


  ●可以单独应用肝脏硬度(LS)值>20~25 kPa,或者与血小板计数和脾脏大小联合应用,通过无创性检测方法确定CSPH。影像学存在门-体侧支循环,足以诊断CSPH。


  ●根据定义,内镜检查表现有食管胃静脉曲张的患者存在CSPH。


  (二)无创性检测用于诊断食管胃静脉曲张


  ●LS<20 kPa且血小板计数>150 000/mL的患者存在高风险静脉曲张的可能性非常低(<5%),可以不做食管胃十二指肠镜(EGD)检查。


  ●当作出肝硬化的诊断时,对于不符合上述标准的患者,为了诊断食管胃静脉曲张,推荐进行内镜筛查。


  (三)监测CSPH、静脉曲张、高风险静脉曲张的发生以及HVPG变化


  ●对于内镜筛查无静脉曲张的代偿期肝硬化患者,应该每2年(持续存在肝损伤或诸如肥胖和饮酒等相关情况)或者每3年(如果肝损伤静止,诸如清除病毒或戒酒后)复查内镜。


  ●对于内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者,应该每年(持续存在肝损伤)或每2年(如果肝损伤静止,诸如清除病毒或戒酒后)复查胃镜。


  ●对于无静脉曲张或者存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者,如果发生失代偿,应该于发生失代偿时复查胃镜。


  ●不应该常规进行HVPG变化的监测(除外临床试验),无创性检测与HVPG变化并无良好的相关性。



三、管理

  

  (一)对轻度门静脉高压症代偿期肝硬化患者的管理


  ●对于最早期代偿期肝硬化患者(轻度门静脉高压症患者),治疗目标为预防CSPH/失代偿的发生,并且甚至可能获得肝硬化逆转。


  ●消除致病因子是目前主要的治疗。


  ●作用于门静脉血流的药物,诸如非选择性馐芴遄柚图粒SBB),对该亚期患者通常无效,因为尚未确切发生高动力循环状态。


  (二)对存在CSPH,但是尚无食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者的管理


  ●对于存在CSPH,但是尚无静脉曲张的肝硬化患者,治疗目标应该不再是预防静脉曲张,而是预防临床失代偿。


  ●目前,尚无证据推荐NSBB用于预防静脉曲张形成。


  (三)对存在食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者的管理


  1.对中度或重度食管静脉曲张患者静脉曲张首次出血的预防


  ●对于中度或重度静脉曲张患者,推荐传统NSBB(普萘洛尔、纳多洛尔)、卡维地洛或内镜下曲张静脉套扎术(EVL),用于预防静脉曲张首次出血(一级预防)。


  ●治疗选择应该基于患者的偏好和特征。


  ●对于应用NSBB或卡维地洛作为一级预防的患者,并不要求进行连续EGD监测。


  ●并不推荐NSBB+EVL联合治疗用于这种情况。


  ●并不推荐经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)用于预防静脉曲张首次出血。


  2.对轻度食管静脉曲张患者静脉曲张首次出血的预防


  ●对于高风险的轻度食管静脉曲张患者,推荐NSBB治疗。


  (四)食管静脉曲张急性出血患者的管理


  ●应该保守地进行浓缩红细胞(PRBC)输注,当血红蛋白达到大约7 g/dL的阈值时,开始输注,目标为将血红蛋白维持在7~9 g/dL。


  ●对于所有肝硬化胃肠道出血患者,应该进行短期(最多7天)抗生素预防用药。


  ●静脉应用头孢曲松(1 g/24 h)是选择的抗生素方案,应该最多用至7天(当出血已经停止,停用血管活性药物时,考虑停用)。


  ●怀疑静脉曲张出血时,就应该开始应用血管活性药物(生长抑素或其类似物奥曲肽;血管加压素或其类似物特利加压素)。


  ●在入院12小时之内,一旦患者血流动力学稳定时,就应该进行EGD。


  ●如果静脉曲张的来源得到证实/怀疑,应该进行EVL。


  ●对于具有失败或再出血高风险(Child-Turcotte-Pugh C级或B级肝硬化伴内镜下活动性出血)、无TIPS禁忌证的患者,在EGD/EVL 72小时之内“早期”(抢先)进行TIPS,对选择的患者可能有益。


  ●对于未进行早期TIPS的患者,静脉应用血管活性药物应该持续2~5天,并且一停用血管活性药物,就开始应用NSBB。如果不能控制出血,或者尽管应用血管活性药物+EVL,患者仍然复发出血,为挽救性TIPS的指征。对于成功进行TIPS的患者,可以停用静脉血管活性药物。


  (五)对食管静脉曲张急性出血恢复患者的管理


  ●联合应用NSBB + EVL是预防再出血的一线治疗。


  ●对于急性出血期间成功进行TIPS的患者,不需要NSBB或EVL。


  ●对于尽管应用NSBB + EVL联合治疗,仍然发生复发性出血的患者,推荐TIPS为挽救性治疗。



四、胃静脉曲张

  

  (一)预防胃静脉曲张首次出血


  ●为了预防食管胃静脉曲张2型(GOV2)或孤立性胃静脉曲张1型(IGV1)静脉曲张首次出血,可以应用NSBB,尽管数据不如用于食管静脉曲张者那样强大。


  ●对GOV1静脉曲张首次出血的预防,可以遵循对食管静脉曲张的推荐意见。


  ●对于尚未发生出血的胃底静脉曲张患者,不推荐TIPS或经静脉球囊闭塞逆行栓塞术(BRTO)用于预防首次出血。


  (二)对胃静脉曲张急性出血的管理


  ●对胃静脉曲张急性出血患者的管理方式,最初应该和食管静脉曲张出血者一样(应用限制性输血政策、血管活性药物输注和抗生素预防)。


  ●对于GOV1静脉曲张出血患者,如果可用的话,EVL(技术上可行)或氰基丙烯酸酯粘合剂注射为推荐的内镜下治疗。


  ●TIPS是控制贲门胃底静脉曲张(GOV2或IGV1)出血的治疗选择。


  ●氰基丙烯酸酯粘合剂注射是技术上不可行TIPS病例的选择,但是在美国未被批准用于胃静脉曲张的治疗,应该仅在拥有该专长的中心进行。


  (三)预防再出血


  ●对于已经从GOV1出血恢复的患者,联合应用NSBB和内镜下静脉曲张治疗(EVL或氰基丙烯酸酯注射)是预防再出血的一线治疗。


  ●对于已经从GOV2或IGV1出血恢复的患者,TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗。


  ●氰基丙烯酸酯粘合剂注射是技术上不可行TIPS或BRTO病例的选择,但是,在美国,未被批准用于胃静脉曲张的治疗,应该仅在拥有该专长的中心进行。


五、异位静脉曲张


  ●对异位静脉曲张的管理需要对静脉曲张血管供应的充分了解和采用多学科方法,选择为套扎、氰基丙烯酸酯注射、超声内镜放置线圈、TIPS联合或不联合栓塞以及BRTO。


六、特殊人群的管理


  ●难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎并非应用NSBB治疗的绝对禁忌证。对于这些患者,应该避免应用大剂量NSBB(普萘洛尔超过160 mg/d或纳多洛尔超过80 mg/d),因为它们可能与转归恶化有关。


  ●对于难治性腹水和严重循环功能障碍(收缩压<90 mmHg、血清钠<130 meq/L或肝肾综合征)患者,应该减少NSBB的剂量,或者暂时停用NSBB,如果循环功能改善,或可再次应用。


  ●对于静脉曲张出血一级预防失败的患者,可以应用NSBB和EVL联合治疗,或者应用TIPS治疗,需要对这一组患者进行随机试验,以确定最佳治疗策略。


  ●对肝细胞肝癌(HCC)患者静脉曲张急性出血的预防和治疗,应该遵循的原则与无HCC者相同。

美国肝病研究学会(AASLD)组织该领域专家小组制定的指导性文件为肝硬化门静脉高压症患者的风险分层、诊断和管理提供了数据支持的方法,旨在帮助临床医生理解和运用最新证据。与指南不同,所提出的指导性声明并非推荐意见。该指导性文件于近日在线发表于其官方杂志《肝脏病学》(Hepatology),指导性声明的要点如下:


一、风险分层

  ●应该根据是否存在明显的肝硬化并发症(腹水、静脉曲张出血、肝性脑病),将肝硬化分为代偿期和失代偿期两个临床分期,对其进行描述、分析和管理。


  ●应该将代偿期肝硬化患者分为轻度门静脉高压症患者和临床显著性门静脉高压症(CSPH)亚期患者,后者预示更晚期疾病的发生。


  ●将CSPH患者分为无或有食管胃静脉曲张亚期患者。


  ●根据肝硬化分期和亚期不同,对门静脉高压症的治疗不同,因为疾病的预后和机制(从而治疗目标)不同。



二、诊断和监测

  

  (一)无创性检测用于诊断临床显著性门静脉高压症


  ●肝静脉压力梯度(HVPG)检测是CSPH评估方法的金标准,CSPH的定义为HVPG≥10 mmHg。


  ●可以单独应用肝脏硬度(LS)值>20~25 kPa,或者与血小板计数和脾脏大小联合应用,通过无创性检测方法确定CSPH。影像学存在门-体侧支循环,足以诊断CSPH。


  ●根据定义,内镜检查表现有食管胃静脉曲张的患者存在CSPH。


  (二)无创性检测用于诊断食管胃静脉曲张


  ●LS<20 kPa且血小板计数>150 000/mL的患者存在高风险静脉曲张的可能性非常低(<5%),可以不做食管胃十二指肠镜(EGD)检查。


  ●当作出肝硬化的诊断时,对于不符合上述标准的患者,为了诊断食管胃静脉曲张,推荐进行内镜筛查。


  (三)监测CSPH、静脉曲张、高风险静脉曲张的发生以及HVPG变化


  ●对于内镜筛查无静脉曲张的代偿期肝硬化患者,应该每2年(持续存在肝损伤或诸如肥胖和饮酒等相关情况)或者每3年(如果肝损伤静止,诸如清除病毒或戒酒后)复查内镜。


  ●对于内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者,应该每年(持续存在肝损伤)或每2年(如果肝损伤静止,诸如清除病毒或戒酒后)复查胃镜。


  ●对于无静脉曲张或者存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者,如果发生失代偿,应该于发生失代偿时复查胃镜。


  ●不应该常规进行HVPG变化的监测(除外临床试验),无创性检测与HVPG变化并无良好的相关性。



三、管理

  

  (一)对轻度门静脉高压症代偿期肝硬化患者的管理


  ●对于最早期代偿期肝硬化患者(轻度门静脉高压症患者),治疗目标为预防CSPH/失代偿的发生,并且甚至可能获得肝硬化逆转。


  ●消除致病因子是目前主要的治疗。


  ●作用于门静脉血流的药物,诸如非选择性馐芴遄柚图粒SBB),对该亚期患者通常无效,因为尚未确切发生高动力循环状态。


  (二)对存在CSPH,但是尚无食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者的管理


  ●对于存在CSPH,但是尚无静脉曲张的肝硬化患者,治疗目标应该不再是预防静脉曲张,而是预防临床失代偿。


  ●目前,尚无证据推荐NSBB用于预防静脉曲张形成。


  (三)对存在食管胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者的管理


  1.对中度或重度食管静脉曲张患者静脉曲张首次出血的预防


  ●对于中度或重度静脉曲张患者,推荐传统NSBB(普萘洛尔、纳多洛尔)、卡维地洛或内镜下曲张静脉套扎术(EVL),用于预防静脉曲张首次出血(一级预防)。


  ●治疗选择应该基于患者的偏好和特征。


  ●对于应用NSBB或卡维地洛作为一级预防的患者,并不要求进行连续EGD监测。


  ●并不推荐NSBB+EVL联合治疗用于这种情况。


  ●并不推荐经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)用于预防静脉曲张首次出血。


  2.对轻度食管静脉曲张患者静脉曲张首次出血的预防


  ●对于高风险的轻度食管静脉曲张患者,推荐NSBB治疗。


  (四)食管静脉曲张急性出血患者的管理


  ●应该保守地进行浓缩红细胞(PRBC)输注,当血红蛋白达到大约7 g/dL的阈值时,开始输注,目标为将血红蛋白维持在7~9 g/dL。


  ●对于所有肝硬化胃肠道出血患者,应该进行短期(最多7天)抗生素预防用药。


  ●静脉应用头孢曲松(1 g/24 h)是选择的抗生素方案,应该最多用至7天(当出血已经停止,停用血管活性药物时,考虑停用)。


  ●怀疑静脉曲张出血时,就应该开始应用血管活性药物(生长抑素或其类似物奥曲肽;血管加压素或其类似物特利加压素)。


  ●在入院12小时之内,一旦患者血流动力学稳定时,就应该进行EGD。


  ●如果静脉曲张的来源得到证实/怀疑,应该进行EVL。


  ●对于具有失败或再出血高风险(Child-Turcotte-Pugh C级或B级肝硬化伴内镜下活动性出血)、无TIPS禁忌证的患者,在EGD/EVL 72小时之内“早期”(抢先)进行TIPS,对选择的患者可能有益。


  ●对于未进行早期TIPS的患者,静脉应用血管活性药物应该持续2~5天,并且一停用血管活性药物,就开始应用NSBB。如果不能控制出血,或者尽管应用血管活性药物+EVL,患者仍然复发出血,为挽救性TIPS的指征。对于成功进行TIPS的患者,可以停用静脉血管活性药物。


  (五)对食管静脉曲张急性出血恢复患者的管理


  ●联合应用NSBB + EVL是预防再出血的一线治疗。


  ●对于急性出血期间成功进行TIPS的患者,不需要NSBB或EVL。


  ●对于尽管应用NSBB + EVL联合治疗,仍然发生复发性出血的患者,推荐TIPS为挽救性治疗。



四、胃静脉曲张

  

  (一)预防胃静脉曲张首次出血


  ●为了预防食管胃静脉曲张2型(GOV2)或孤立性胃静脉曲张1型(IGV1)静脉曲张首次出血,可以应用NSBB,尽管数据不如用于食管静脉曲张者那样强大。


  ●对GOV1静脉曲张首次出血的预防,可以遵循对食管静脉曲张的推荐意见。


  ●对于尚未发生出血的胃底静脉曲张患者,不推荐TIPS或经静脉球囊闭塞逆行栓塞术(BRTO)用于预防首次出血。


  (二)对胃静脉曲张急性出血的管理


  ●对胃静脉曲张急性出血患者的管理方式,最初应该和食管静脉曲张出血者一样(应用限制性输血政策、血管活性药物输注和抗生素预防)。


  ●对于GOV1静脉曲张出血患者,如果可用的话,EVL(技术上可行)或氰基丙烯酸酯粘合剂注射为推荐的内镜下治疗。


  ●TIPS是控制贲门胃底静脉曲张(GOV2或IGV1)出血的治疗选择。


  ●氰基丙烯酸酯粘合剂注射是技术上不可行TIPS病例的选择,但是在美国未被批准用于胃静脉曲张的治疗,应该仅在拥有该专长的中心进行。


  (三)预防再出血


  ●对于已经从GOV1出血恢复的患者,联合应用NSBB和内镜下静脉曲张治疗(EVL或氰基丙烯酸酯注射)是预防再出血的一线治疗。


  ●对于已经从GOV2或IGV1出血恢复的患者,TIPS或BRTO是预防再出血的一线治疗。


  ●氰基丙烯酸酯粘合剂注射是技术上不可行TIPS或BRTO病例的选择,但是,在美国,未被批准用于胃静脉曲张的治疗,应该仅在拥有该专长的中心进行。


五、异位静脉曲张


  ●对异位静脉曲张的管理需要对静脉曲张血管供应的充分了解和采用多学科方法,选择为套扎、氰基丙烯酸酯注射、超声内镜放置线圈、TIPS联合或不联合栓塞以及BRTO。


六、特殊人群的管理


  ●难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎并非应用NSBB治疗的绝对禁忌证。对于这些患者,应该避免应用大剂量NSBB(普萘洛尔超过160 mg/d或纳多洛尔超过80 mg/d),因为它们可能与转归恶化有关。


  ●对于难治性腹水和严重循环功能障碍(收缩压<90 mmHg、血清钠<130 meq/L或肝肾综合征)患者,应该减少NSBB的剂量,或者暂时停用NSBB,如果循环功能改善,或可再次应用。


  ●对于静脉曲张出血一级预防失败的患者,可以应用NSBB和EVL联合治疗,或者应用TIPS治疗,需要对这一组患者进行随机试验,以确定最佳治疗策略。


  ●对肝细胞肝癌(HCC)患者静脉曲张急性出血的预防和治疗,应该遵循的原则与无HCC者相同。

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