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工作动态

理解ICU中患者的医疗差错和不良事件

发布日期:2016-11-08字号调整14px浏览次数(298)
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介绍


医疗差错是诊疗过程中多种行为的结果,这种差错是个别事件,并不是有意为之(Fig. 1)。这种差错可能造成不良事件,也可能不会,但是一旦发生就会给患者造成实际伤害。不良事件也可能来自疾病的并发症,和医疗差错无关。这两组均有不同程度重叠,这些重叠部分使得潜在的可预防的不良事件的数量凸显。



这个问题有多么重要?


医疗差错在ICU患者身上很常见。根据定义和报道方法[3, 4]的不同,来自欧洲的研究显示了一个发病率的差异性,从2.1/1000 [1] 到804.5/1000 [2]病患天。J.T. James断言2000年医学会的报告严重低估了医疗差错的发生率以及它对发病率和死亡率的影响[5]。患者医疗差错的发生率在26.8%[1]到58 %[6]之间,其中三分之一仅来自药物治疗差错[4],均可能对死亡率有影响。必须理解医疗差错的复杂性,它受国家(或医疗制度)、医院、单位(ICU 的文化和其他影响 ICU的因素)以及个体的诊疗不同层面的影响[7]。这些多层面的影响表明过错和它导致的后果的因果关系可预见性低,不利于预防。



ICU层面:安全文化、安全氛围、团队合作、医疗差错和不良事件的关系


在提高监护病房的质量中,最重要的因素就是体系的文化和氛围。为了提高医疗安全,对于需要多学科协作的ICU团队而言,领导力、信任、尊重、公开交流、非惩罚性的行为和协调能力非常重要。团队的领导力对于创造让每个医护人员牢记安全文化的信任氛围起到重要作用[8]。近期,两个多中心研究[2, 9]证实减少ICU的医疗过错和提高安全意识并没有强烈的关联性。然而,我们需要谨慎解读这些结果。上述研究并没有否认医疗安全的重要性。鼓励员工报告差错并为自己行为负责的安全文化可能对医护人员在发生差错时心理活动产生影响,如内疚、羞耻、不安、缺乏自信以及在专业的水平上质疑自己[10]。在其他研究中,安全措施的提高伴随着医疗差错的减少[11]和死亡率的下降[12],并且能够获得更好的公开医疗差错的方法[13]。



个体的层面:关系ICU医生素养和医疗差错


医院管理不当或者ICU监护不力导致ICU医护人员疲劳和疲惫。疲劳和睡眠不足与医疗差错及专业人员的危险相关[14]。有序的工作对医疗差错有影响。为了提高患者的安全性并且减少工作中的疲劳要求更短的上班时间,故相对于高年资医生而言需要更多的住院医生且责任可能更加重大。英国是一个很好的例子。减少工作的交接会使不良事件发生率降低[15]。在职业倦怠的情况下,倦怠的情况和医疗差错之前的关系变得很难去描述。目前,两个研究提供了新的视点。来自加拿大的一个随机研究未能得出住院医生三个不同的工作时间(12、16 和24小时)和发生医疗差错、职业倦怠及睡眠不足的相关性[16]。法国的多中心研究纳入了1500名医护工作者(医师、护士/护士助理),也不能论证所选择的医疗差错的发生和职业倦怠之间的关系[2]。抑郁和医疗差错相关,而不是职业倦怠[2, 17]。



预防的目标


对于医疗差错防患于未然是上策。用现有的知识去提高预防措施对任何需要急切减少医疗差错至最小可能的ICU都是可行的。我们可能不能完全消除医疗差错,但以下是需要重点关注的几方面:

1

预防医疗差错的核心是所有不良事件的内部报告制度。报告制度应该低门槛,并且在内部操作。这种报告制度应该是治疗单位内的闭环模式(报告、分析及信息改变的实现均能反馈给医护团队)。报告制度仅仅是为了从已发生的错误和差错中学习,从而防止差错再次发生。应用报告制度成功的关键是从一开始就建立友好制度以鼓励医护人员的积极参与。医护人员参与制度形成的每个环节(讨论报告的形式:匿名或者不匿名以及报告的反馈方式)有利于建立科室安全文化。

2

关于医疗差错必须对员工、ICU领导、患者和患者家属公开透明。

3

ICU文化应该从以处罚为主(对人不对事)改变过来,应该多关注制度而不是个人。

4

标准化的流程和设备,并且充分利用先进的IT系统如处方的电子核对和药物的运送。荒谬的是,2015年在欧洲所有超市普遍使用的条码扫描仪只是在少数药物分配处使用。

5

所有这些外在的独立的措施都不足以减少医疗差错。安全护理和安全的医疗环境意味着需要足够的时间让医疗护理工作者意识到他们的差错并且从中吸取教训。认识到医疗差错积极作用才是主要任务。

介绍


医疗差错是诊疗过程中多种行为的结果,这种差错是个别事件,并不是有意为之(Fig. 1)。这种差错可能造成不良事件,也可能不会,但是一旦发生就会给患者造成实际伤害。不良事件也可能来自疾病的并发症,和医疗差错无关。这两组均有不同程度重叠,这些重叠部分使得潜在的可预防的不良事件的数量凸显。


 


这个问题有多么重要?


医疗差错在ICU患者身上很常见。根据定义和报道方法[3, 4]的不同,来自欧洲的研究显示了一个发病率的差异性,从2.1/1000 [1] 到804.5/1000 [2]病患天。J.T. James断言2000年医学会的报告严重低估了医疗差错的发生率以及它对发病率和死亡率的影响[5]。患者医疗差错的发生率在26.8%[1]到58 %[6]之间,其中三分之一仅来自药物治疗差错[4],均可能对死亡率有影响。必须理解医疗差错的复杂性,它受国家(或医疗制度)、医院、单位(ICU 的文化和其他影响 ICU的因素)以及个体的诊疗不同层面的影响[7]。这些多层面的影响表明过错和它导致的后果的因果关系可预见性低,不利于预防。



ICU层面:安全文化、安全氛围、团队合作、医疗差错和不良事件的关系


在提高监护病房的质量中,最重要的因素就是体系的文化和氛围。为了提高医疗安全,对于需要多学科协作的ICU团队而言,领导力、信任、尊重、公开交流、非惩罚性的行为和协调能力非常重要。团队的领导力对于创造让每个医护人员牢记安全文化的信任氛围起到重要作用[8]。近期,两个多中心研究[2, 9]证实减少ICU的医疗过错和提高安全意识并没有强烈的关联性。然而,我们需要谨慎解读这些结果。上述研究并没有否认医疗安全的重要性。鼓励员工报告差错并为自己行为负责的安全文化可能对医护人员在发生差错时心理活动产生影响,如内疚、羞耻、不安、缺乏自信以及在专业的水平上质疑自己[10]。在其他研究中,安全措施的提高伴随着医疗差错的减少[11]和死亡率的下降[12],并且能够获得更好的公开医疗差错的方法[13]。



个体的层面:关系ICU医生素养和医疗差错


医院管理不当或者ICU监护不力导致ICU医护人员疲劳和疲惫。疲劳和睡眠不足与医疗差错及专业人员的危险相关[14]。有序的工作对医疗差错有影响。为了提高患者的安全性并且减少工作中的疲劳要求更短的上班时间,故相对于高年资医生而言需要更多的住院医生且责任可能更加重大。英国是一个很好的例子。减少工作的交接会使不良事件发生率降低[15]。在职业倦怠的情况下,倦怠的情况和医疗差错之前的关系变得很难去描述。目前,两个研究提供了新的视点。来自加拿大的一个随机研究未能得出住院医生三个不同的工作时间(12、16 和24小时)和发生医疗差错、职业倦怠及睡眠不足的相关性[16]。法国的多中心研究纳入了1500名医护工作者(医师、护士/护士助理),也不能论证所选择的医疗差错的发生和职业倦怠之间的关系[2]。抑郁和医疗差错相关,而不是职业倦怠[2, 17]。



预防的目标


对于医疗差错防患于未然是上策。用现有的知识去提高预防措施对任何需要急切减少医疗差错至最小可能的ICU都是可行的。我们可能不能完全消除医疗差错,但以下是需要重点关注的几方面:

1

预防医疗差错的核心是所有不良事件的内部报告制度。报告制度应该低门槛,并且在内部操作。这种报告制度应该是治疗单位内的闭环模式(报告、分析及信息改变的实现均能反馈给医护团队)。报告制度仅仅是为了从已发生的错误和差错中学习,从而防止差错再次发生。应用报告制度成功的关键是从一开始就建立友好制度以鼓励医护人员的积极参与。医护人员参与制度形成的每个环节(讨论报告的形式:匿名或者不匿名以及报告的反馈方式)有利于建立科室安全文化。

2

关于医疗差错必须对员工、ICU领导、患者和患者家属公开透明。

3

ICU文化应该从以处罚为主(对人不对事)改变过来,应该多关注制度而不是个人。

4

标准化的流程和设备,并且充分利用先进的IT系统如处方的电子核对和药物的运送。荒谬的是,2015年在欧洲所有超市普遍使用的条码扫描仪只是在少数药物分配处使用。

5

所有这些外在的独立的措施都不足以减少医疗差错。安全护理和安全的医疗环境意味着需要足够的时间让医疗护理工作者意识到他们的差错并且从中吸取教训。认识到医疗差错积极作用才是主要任务。

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