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工作动态

国家卫生计生委康复临床路径介绍——脑出血康复临床路径

发布日期:2016-12-17字号调整14px浏览次数(246)
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脑出血恢复期康复临床路径

2016年版)

 

一、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为脑出血,已行手术治疗或无手术治疗指征,生命体征稳定。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.临床表现:

(1)   意识障碍

(2)   运动功能障碍

(3)   感觉功能障碍

(4)   言语功能障碍

(5)   吞咽功能障碍

(6)   认知功能障碍

(7)   精神、情感、心理障碍

(8)   膀胱及直肠功能障碍

(9)   日常生活功能障碍

(10)  脑神经麻痹

2. 影像检查:CTMRI等影像学检查发现脑出血表现。

(三)康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》(卫办医政发〔201325号)

1.一般情况。包括生命体征,饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2.康复专科评定。入院后3天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定(大约住院2周左右),出院前进行末期评定。

(1) 意识状态的评定

(2) 运动功能的评定

(3) 感觉功能的评定

(4) 言语功能的评定

(5) 吞咽功能的评定

(6) 认知功能的评定

(7) 精神、情感、心理状态的评定

(8) 膀胱及直肠功能的评定

(9) 日常生活活动能力的评定

(四)治疗方案的选择。

根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《康复医学(第5版)》(人民卫生出版社)

1.临床常规治疗

2. 康复治疗

1)体位摆放与处理

2)意识障碍处理

3)运动治疗

4)作业治疗

5)物理因子治疗

6)认知功能训练

7)言语治疗

8)吞咽治疗

9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练

10)心理行为治疗

11)中医治疗

12)痉挛处理

3.常见并发症的处理

(1) 感染的治疗

(2) 深静脉血栓的治疗

(3) 压疮的治疗

(4) 异位骨化的治疗

(5)     其它:如骨质疏松、关节挛缩。

(五)临床路径标准住院日为21-28天。

(六)进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合脑出血。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.患者生命体征稳定,神经科临床处理已结束,且存在需要康复治疗的功能障碍。

(七)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、便常规。

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。

(4)心电图检查。

2.根据具体情况可选择的检查项目:

(1)   头颅MRICTAMRADSA

(2)  心、肺功能检查

(3)   超声检查:心脏、血管、腹部等

(八)出院标准。

1.已达到预期康复目标,功能已进入平台期

2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。

(九)变异及原因分析。

1.合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病,住院期间既往疾病加重而需要治疗,导致住院时间延长和住院费用增加。





二、脑出血恢复期康复临床路径表单

适用对象:第一诊断为脑出血,已行或未行手术治疗。

患者姓名:             性别:     年龄:    门诊号:      住院号:           

住院日期:              出院日期:              标准住院日:21-28

时间

住院第1

□ 采集病史,体格检查

□上级医师查房与入院病情康复评定

□ 完善辅助检查

□ 评定既往辅助检查结果,确定复查时间

□ 确定初步诊断及治疗方案

□签订相关医疗文书及项目实施协议

□ 完成首次病程记录,入院记录等病历书写

 

长期医嘱:

□ 康复医学科护理常规

二级护理

□ 血压血糖监测

□ 基础疾病用药

神经系统用药

□ 其他用药依据病情下达

临时医嘱:

□ 康复评定

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱

□ 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体

□ 心电图、X线胸片,B

□ 其他临时医嘱

主要护理工作

入院宣教及护理评定记录。

□ 正确体位摆放

□ 正确执行医嘱

观察病情变化

病情

变异

记录

  有,原因:

1.

2.

护士

签名

 

医师

签名

 

 

 

 

 

 

时间

住院第2

住院第3

住院第412

□ 主治医师查房

□ 追访检查结果

□ 书写病程记录

□ 完成上级医师查房记录

□ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书

□ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通

□ 康复训练

□ 主任/副主任医师查房

□ 完成上级医师查房记录

□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□ 相关科室会诊

□ 复查结果异常的化验检查

□ 完成初期康复评定并记录

□ 制订近期和远期康复目标,制定康复治疗计划

□ 康复训练

□ 三级医师查房

□ 评定患者神经功能状态及康复训练情况,调整治疗方案和检查项目

□ 完成上级医师查房记录

□ 相关科室会诊

□ 复查结果异常的化验检查

□ 康复训练       

长期医嘱:

康复医学科护理常规

□ 神经营养药物

□ 基础疾病用药

□ 其他用药依据病情下达

   运动疗法

   作业治疗

   吞咽治疗

   针灸治疗

   认知和言语治疗

   促醒治疗(昏迷患者)

   物理因子治疗

 

临时医嘱:

必要的辅助检查

依据病情需要下达

长期医嘱:

康复医学科护理常规

□ 神经营养药物

□ 基础疾病用药

□ 其他用药依据病情下达

   运动疗法

   作业治疗

   吞咽治疗

   针灸治疗

   认知和言语治疗

   促醒治疗(昏迷患者)

   物理因子治疗

临时医嘱:

复查异常化验

必要的辅助检查

初期康复评定

依据病情需要下达

长期医嘱:

康复医学科护理常规

□ 神经营养药物

□ 基础疾病用药

□ 其他用药依据病情下达

   运动疗法

   作业治疗

   吞咽治疗

   针灸治疗

   认知和言语治疗

   促醒治疗(昏迷患者)

   物理因子治疗

临时医嘱:

复查异常化验

必要的辅助检查

依据病情需要下达

主要

护理

工作

正确执行医嘱

□ 正确体位摆放

□ 观察病情变化

生活与心理护理

正确执行医嘱

□ 正确体位摆放

□ 观察病情变化

生活与心理护理

正确执行医嘱

□ 正确体位摆放

□ 观察病情变化

生活与心理护理

病情

变异记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

 

时间

住院第13-19

住院第20-27

(出院前日)

住院21-28

(出院日)

□ 三级医师查房

□ 评定患者神经功能状态及康复训练情况

□ 完成上级医师查房记录

□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□ 康复训练

□ 完成中期康复评定

 

□ 三级医师查房

□ 根据中期康复评定调整治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 康复训练

□ 完成末期康复评定

□ 完成出院康复指导,交代注意事项

  再次向患者及家属介绍出院后注意事项,出院康复指导

患者办理出院手续,出院

 

长期医嘱:

康复医学科护理常规

□ 神经营养药物

□ 基础疾病用药

□ 其他用药依据病情下达

   运动疗法

   作业治疗

   吞咽治疗

   针灸治疗

   认知和言语治疗

   促醒治疗(昏迷患者)

   物理因子治疗

临时医嘱:

复查异常化验

必要的辅助检查

依据病情需要下达

中期康复评定

 

长期医嘱:

康复医学科护理常规

□ 神经营养药物

□ 基础疾病用药

□ 其他用药依据病情下达

   运动疗法

   作业治疗

   吞咽治疗

   针灸治疗

   认知和言语治疗

   促醒治疗(昏迷患者)

   物理因子治疗

临时医嘱:

复查异常化验

必要的辅助检查

依据病情需要下达

末期康复评定

□ 矫形器制作

临时医嘱:

通知出院

依据病情给予出院带药及出院康复指导

出院带药

 

主要

护理

工作

正确执行医嘱

□ 正确体位摆放

□ 观察病情变化

生活与心理护理

正确执行医嘱

□ 正确体位摆放

□ 观察病情变化

□ 出院用药指导

□ 出院护理指导

   出院带药服用指导

   康复护理指导

   告知复诊时间和地点

 

病情

变异记录

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

  有,原因:

1.

2.

护士签名

 

 

 

医师签名

 

 

 

 

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