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软性输尿管镜术中国专家共识(2016)

发布日期:2017-02-21字号调整14px浏览次数(196)
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                                                            软性输尿管镜术中国专家共识(2016)
前言
     泌尿系结石是泌尿外科的常见病。中国成年人尿石症的患病率为6.5%,而且复发率高,5年复发率可达50%,严重地威胁着病人的健康。近些年来,治疗尿石症的微创技术发展较快,特别是软性输尿管镜术近几年在我国得到广泛应用。由于软性输尿管镜术操作复杂、手法精细、学习曲线相对较长,加之软镜价格昂贵,操作不当极易损坏镜体。因此,在临床上较易出现各种并发症。有关软性输尿管镜术的适应证、术前准备与患者的评估、手术操作的技巧和注意事项、术后疗效的评定与随访、术中及术后相关并发症的预防和处理方面,国内尚无统一规范。
     为普及软性输尿管镜技术,规范临床操作,提高我国软性输尿管镜技术整体水平,中华医学会泌尿外科分会和中国泌尿系结石联盟专家组充分讨论,并结合相关文献及此领域的热点问题,编制此共识。
一、软性输尿管镜术的适应证
其适应证包括诊断和治疗两个方面
1.软镜钬激光碎石术
     软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2 cm的肾结石,也可用于输尿管上段结石的治疗,对PCN术后残余结石可采用软镜钬激光碎石术,软镜可联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石。
     对于肾结石直径>2 cm的病例,软镜钬激光碎石术可作为一种替代治疗,推荐分期手术。对于双肾<1.5 cm结石,同期双侧行软镜手术是安全的,且并发症少。
2.上尿路来源血尿的镜检及治疗
诊断性软镜镜检术的适应证包括:
①不明原因的上尿路来源血尿;
②影像学上的充盈缺损;
③尿道膀胱镜检查发现单侧或双侧上尿路血尿同时尿细胞学检查异常;
④不明原因的输尿管或漏斗部狭窄。
诊断性软镜镜检可观察到上尿路有无肿瘤及肿瘤形态、大小、部位,并能够直接活检。检查时可通过窄带成像技术发现普通白光无法分辨的肿瘤病灶,降低术中漏诊率。对于低风险的上尿路尿路上皮癌如单发、表浅、<1.0 cm的肿瘤可行软镜下钬激光肿瘤融蚀术。
3.软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿
     软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的适应证
①有明确临床症状,对集合系统形成压迫,形成局限性肾积水;
②邻近集合系统(与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近);
③囊肿位置位于肾窦内或呈内生性生长,其他手术方式不易接近。
禁忌证为术前不能排除恶变的肾囊肿以及肾囊肿合并出血。
4.软镜在输尿管狭窄治疗中的应用
     利用软镜置入导丝或者用钬激光对狭窄部位做初步切开便于插入气囊导管行气囊扩张,狭窄长度≤0.5 cm疗效更好。
也有采用经皮肾通道软镜联合球囊扩张治疗复杂输尿管下段狭窄的报道。
5.软镜钬激光碎石术在特殊病例中的应用
特殊病例包括
①肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并结石、孤立肾较大的肾结石的治疗;
②尿流改道术后输尿管结石的治疗;
③小儿上尿路结石的治疗。
二、术前准备与患者的评估
1.术前常规检查
    术前必要的实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、尿细菌培养、降钙素原、内毒素等,影像学检查包括泌尿系超声、KUB和IVU、腹部非增强CT扫描(NCCT)等。
2.术前患者的评估
(1)尿路感染:结石并尿路感染者应选择敏感的抗生素治疗,直到尿培养为阴性;即使尿培养阴性,手术当天也应选用广谱抗生素预防感染;尿培养阴性、尿常规中白细胞异常者,可进行软镜钬激光碎石术;术前感染发热者应将体温降至正常2周后再手术。
(2)术前服用抗凝剂:建议术前停用抗凝药,但也有文献报道软镜术前不停抗凝药不会增加术中及术后出血的风险。
(3)结石CT值:当结石CT值>1 000 HU时,手术时间会明显延长。但结石的CT值并不能作为影响清石率的独立预测因素。
(4)患者的肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle,IPA):当IPA>30°时,软镜钬激光碎石术清石率为92.5%;当IPA≤30°时,软镜钬激光碎石术清石率为38.5%。因此术前与患者有效沟通,强调软镜碎石术后需配合药物及体外物理振动排石机排石。
3.术前双J管置入
     术前不预先留置双J管,输尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)放置失败率可达9.8%~22.0%。术前留置双J管2周以上,能够明显减少并发症、提高成功率。
三、手术操作的技巧和注意事项
1.麻醉与体位
     全身麻醉或者硬膜外麻醉,全身麻醉可以控制呼吸,进而控制肾脏的运动,可以提高手术效率和安全性。体位通常采用截石位,如采用双镜联合则选择相应的体位。
2.膀胱和输尿管镜检
软性输尿管镜操作前均须行膀胱及输尿管镜检查,了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。
3.置放导丝
     一般置放工作导丝,不常规留置安全导丝。但在一些特殊情况推荐留置安全导丝,如解剖异常(盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。
4.放置UAS
     建议常规放置UAS,但UAS置入有时可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症。输尿管直径纤细的患者,如结石体积较小或仅行软镜镜检,也可以裸镜上镜。UAS的放置有两种方式:X线监视下置鞘及徒手置鞘。UAS通常置于输尿管上段或者肾盂输尿管连接处。推荐在X线监视下放置UAS。对输尿管较窄无法置入UAS者,应留置输尿管支架管2周以上被动扩张,或者行球囊主动扩张,再手术。
5.术中灌注
    软镜术中常用灌注方法如下。
①吊袋灌注:通过将灌注液悬挂1 m以上高度,依靠液体重力灌注液体;
②恒压灌注泵灌注:调节恒压灌注泵的流量和压力,保持恒定的液体流量灌注;
③手推注射器灌注:采用注射器连接延长管进行手工灌注。目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注,注意控制肾盂内压。
6.碎石方法及注意事项
     碎石是手段,无石是目的。对于质硬、体积较小的结石,推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式,使结石碎块化,然后用套石篮取出结石;对于质软的结石,可以采用低能、高频、长脉宽的模式,尽量使结石粉末化。碎石时可采用头低脚高截石位,对于下盏结石,可用套石篮移位后再行碎石,提高结石清除率。对于孤立肾和大体积结石的患者,推荐套石篮取出结石,必要时分次手术。
7.囊肿内切开引流术
     关键是术中囊肿的定位。部分囊肿镜下呈现特殊的"淡蓝色"改变,如镜下无特殊发现,可以根据术前横断面CT图像和术中超声定位寻找囊肿。囊肿"开窗"面积应尽可能大。术毕应将双J管一端置入囊内。
8.软性输尿管镜镜检术
    对于需行软镜镜检的患者,应注重"零干扰"技术。即输尿管硬镜直视下将导丝软头盘曲于肾盂,防止因置入导丝引发血尿。控制UAS置入的深度;若输尿管直径较细,无法置入UAS,可以尝试裸镜上镜镜检,以避免被动扩张后双J管对肾盂壁的刺激,干扰诊断。可以在X线监视下检查各个肾盏防止漏诊。
四、术后疗效的评定与随访
1.碎石术疗效的评定与随访
推荐以直径≤4 mm结石为临床无意义的残留结石。影像学检查方法以腹平片(KUB)为主,必要时行腹部非增强CT(NCCT)。推荐术后8~12周计算结石的清除率。
2.肾囊肿内切开引流术疗效评定与复查
软镜下肾盂旁囊肿内切开引流术的所有患者术后应积极随访,随访时间在术后1、6、12及24个月进行,通过B超或CT平扫确定手术效果。
3.上尿路尿路上皮癌治疗后疗效评定与复查
    软镜治疗上尿路尿路上皮癌时术后复发率较高(29%~68%),需要严格的密切随访。EAU推荐的术后随访为术后3个月行膀胱镜和尿脱落细胞学检查,随后每年都需要行膀胱镜、尿脱落细胞以及CT的严密复查。但也有专家提出,术后6~8周行二次软镜检查,是评估第一次手术疗效以及发现可疑复发病灶的最佳方法。
五、相关并发症的预防及处理
1.手术时间与并发症发生
    手术操作时间长,并发症发生概率增加。有研究认为将灌注冲洗的时间控制在1 h以内可以显著降低发生严重并发症的概率。软镜碎石手术时间延长(>90 min)与结石体积(≥550 mm3)、术前未使用支架管、结石CT值≥1 000 HU、术者经验的欠缺(<50例)相关。建议软镜碎石术的手术时间控制在<90 min。
2.术后感染
     术后感染是软性输尿管镜最常见的并发症。
预防措施如下:
①围手术期尿路感染的治疗是预防的关键,术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至关重要;
②对于结石感染合并明显梗阻的患者,可先置入输尿管支架管或者肾造瘘管引流,待感染控制后再二期手术治疗结石,术后再给予足量的敏感抗生素;
③术中应遵循"见脓就停"的原则,即发现脓性絮状物应立即停止手术,同时置内支架管引流;
④术中使用大口径软镜输送鞘,有助于降低肾盂内压力;
⑤术中灌注的原则:在维持视野清晰的前提下,尽量保持低压,低流量灌注;
⑥有些患者,即便术前尿培养无菌或术前进行预防性抗生素应用,术后仍有可能发生全身炎症反应综合征,因此术中行结石碎块细菌培养和药敏试验,对于术后选择敏感抗生素,进行有效抗感染治疗非常重要;
⑦控制手术时间,对于负荷大的大结石或鸟粪石,应采取分期手术以缩短手术时间,降低感染发生率。建议手术时间<90 min;⑧保持术后尿路引流通畅。
3.输尿管损伤
     主要为UAS所致的输尿管损伤,发生率最高可达46.5%。分为5级:黏膜出血点(0级),黏膜损伤(1级),肌层损伤但外膜尚存(2级),穿孔(3级),撕脱(4级)。其中0级和1级为轻度损伤,超过2级为严重损伤。输尿管肌层损伤的发生率为13.3%,软镜术后输尿管狭窄的发生率仅1.4%[40]。一旦出现输尿管损伤,术后应及时留置双J管。输尿管损伤的程度不同,双J管留置的时间不同。0级和1级的输尿管损伤,术后双J管应留置1~2周;超过2级的输尿管损伤,术后双J管应留置3~6周。
4.软镜术中出血
     软性输尿管镜手术可能因各种原因损伤集合系统黏膜,导致出血。一旦出现这种情况,可退出软镜,将UAS内芯放入鞘内,观察5~10 min,让肾盂内的出血形成血凝块,压迫出血点,一旦出血停止,可继续进行手术;若视野仍不清晰,则应及时终止手术,留置双J管二期手术,避免因视野问题引起更为严重的并发症。
    来源: 中华医学会泌尿外科分会, 中国泌尿系结石联盟. 软性输尿管镜术中国专家共识 [J]. 中华泌尿外科杂志,2016,37( 8 )

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