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优势技术

终于降伏纠缠患者多年的顽疾

发布日期:2017-04-26字号调整14px浏览次数(139)
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患者,男,60岁,来自东北。患高血压1414年前,患者体检时发现血压高,血压150/100mmHg,没感觉身体不舒服,所以并未到医院看病。6年前因为感觉头晕、头痛,左半侧肢体麻木并且有轻微活动不灵,在当地医院就诊,测量血压152/100mmHg,急查头颅核磁共振报告:右基底节腔隙性脑梗塞,住当地医院治疗头晕、头痛缓解,遗留左脚中趾及左手环指麻木,因为患了脑梗塞引起患者的重视,从此以后连续口服氯沙坦,每次50毫克,每天1次,血压可控制在120-130/70-80mmHg5年前晚上入睡前突然感觉心慌难忍,持续3小时不能缓解,期间小便6次,急到医院就诊,查心电图未发现异常,医生给予口服“倍他乐克”25毫克后缓解回家。此次事件后2月于安静状态下心慌再次突然出现,测量血压180/90mmHg, 并且出汗、全身疲乏无力、头晕、胸闷、后背疼痛。此后心慌反复发作并且越来越频繁,发作时血压180-190/90-100mmHg,有时血压高达220/110mmHg,每次约持续10分钟左右,需含服速效救心丸缓解。在当地医院就诊做肾上腺CT,报告:左肾上腺增粗,怀疑“异位嗜铬细胞瘤”。患者曾4年前、3年前2次前去北京某医院内分泌科住院诊治,多次测定血浆儿茶酚胺、尿儿茶酚胺、行肾上腺CTI131-MIBG显像均未发现异常,不能确定嗜铬细胞瘤的诊断。自3年前至今患者发作时症状逐渐加重,每次均血压升高,严重时舌僵硬、濒死感、面色苍白,每次发作患者均经历一次痛苦的体验,缓解后需休息数天体力方能恢复。发作间歇期血压可控制于正常,但持续性胸闷、后背疼痛,有时放射至左侧上肢。半年于南京某医院做冠脉DSA, 显示前降支近端狭窄80%,右冠脉近端狭窄70%,两处分别给予支架植入。支架置入后胸痛、后背疼痛轻微减轻,发作性血压显著升高伴出汗、心悸、头晕等症状并无好转,致使患者丧失正常生活能力。患者、家属及经治的医生均把诊治的焦点集中于寻找异位嗜铬细胞瘤的部位。病人多处就医未果,花费较大,患者女儿网上查询得知河南省人民医院高血压科可以“做准确的嗜铬细胞瘤定性检查”,为明确诊断患者从东北前来入住河南省人民医院高血压科。

患者不吸烟、不喝酒。父亲5年前因心肌梗塞病故。兄弟姐妹无高血压。入院后医生经过望、触、扣、听未发现有什么不正常情况。患者对“阿托伐他汀、“福辛普利”曾经过敏。

入院后给予患者以下的检查:血常规、尿常规、肝功、血脂、血糖、电解质、血肌酐、尿素氮、血尿酸。这些检查都未发现异常。

血浆游离三甲氧基肾上腺素(FMN):16.740pg/ml(正常:0~90 pg/ml),血浆游离三甲氧基去甲肾上腺素(FNMN35.276pg/ml(正常:0~200 pg/ml)。

动态血压检查:24小时总平均值116/73mmHg,昼平均值119/76mmHgSBP140mmHg  4.5%; DBP90mmHg  1.5%,夜平均值103/61mmHgSBP120mmHg5.0%  DBP80mmHg 5.0%

双肾、肾上腺、肾动脉增强CT扫描(64排):双侧肾脏未见异常,双侧肾上腺大小正常,肾血管未见狭窄。

患者得的是嗜铬细胞瘤吗?血浆FMNFNMN、外院多次血浆儿茶酚胺、尿儿茶酚胺均正常。外院曾做定位检查I131-MIBG显像及我院肾上腺CT薄层扫描均不支持嗜铬细胞瘤的诊断。患者得的究竟是什么病呢?医生查房反复与患者沟通和交流,期望从病史获取重要的诊断线索。

患者逐渐提供给医生重要的病史:患者幼年5岁与较年长伙伴玩耍时,曾被棉被蒙住头部及身体,当时恐惧、哭喊,但伙伴并未让其逃脱,患者回忆持续被蒙时间大约1小时左右。自此每遇空间狭小如乘坐拥挤的公交车、电梯等时即有胸闷、恐惧的感觉。此后19岁文革时期家中被红卫兵抄家时、38岁外出学习住夜间住招待所和45岁乘坐轿车较久约2小时时均曾有恐惧发作,当时情绪失控大喊大叫,三次均自行缓解。5年前工作和生活正常。5年来患者因发作性血压升高伴上述一系列症状出现,痛苦不堪,不能正常生活,症状发作间歇期唯恐再次发作。

医生终于将诊断明确,真相大白后,给予患者口服5羟色胺再摄取抑制剂,联合一种钙离子拮抗剂治疗,共住院8天,住院期间有持续性胸闷、胸部不适感、后背疼痛,未有发作性血压升高伴一系列症状出现。明确诊断后患者即带药出院。出院后随访至今,胸痛、胸闷症状逐渐减轻乃至缓解,血压稳定于120/80mmHg。患者已恢复正常生活,能乘坐公交车、电梯,自行驾驶轿车和老伴一同外出游玩。

阵发性高血压(假性嗜铬细胞瘤)这部分患者在我国高血压人群中占有一定的比例,目前国内尚无明确的数据统计,未对这部分人群给予足够的重视。这部分患者往往因多方就医无果,花费较大,在我住院患者的比例较高,大多数来自基层。应重视这部分患者的诊治,首先排除嗜铬细胞瘤(河南省人民医院高血压科自2005年成立实验室,从德国引进技术开展准确定性诊断嗜铬细胞瘤的方法),重视患者病史的询问,尤其警觉患者的心理状态,有些患者病史较隐蔽,不易发现其心理疾患,或不认为与发作性高血压有关,致使诊断困难。需反复多次与患者交流。一旦确诊,用简单的治疗方法即可解除患者巨大的痛苦。

河南省人民医院高血压科  赵海鹰  

 

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