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主动脉夹层的诊疗现状

发布日期:2017-05-10字号调整14px浏览次数(164)
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1主动脉夹层的流行病学及临床特征

国际上大注册中心的数据表明,AD的年发病率为(3~6)/10万。其中男性多发,占到总发病率的2/3。女性发病率低,但预后较差。与国外相比,国人AD的发病年龄比国外明显年轻,有数据表明,国人的发病年龄平均为52岁左右,而国外平均为63岁。

AD最常见的危险因素为高血压和结缔组织疾病史。最典型的临床表现为突发的剧烈胸背部撕裂样疼痛,许多患者自诉为前所未有的剧痛。疼痛可以从胸部向下背部转移,且在疼痛发作前常有剧烈运动史或服用了一些特殊药物,如可卡因和安非他命。AD的发病时间具有节律性,一年当中在冬季凌晨高发。除疼痛以外,偶可合并包括晕厥、下肢瘫痪等在内的神经系统症状。若AD破口位于主动脉近端,还可伴发主动脉瓣关闭不全、心包积液和心肌缺血等异常。

2 主动脉夹层的分类

主动脉夹层可依据发病时间及解剖学特征进行分类。传统的时间分类将发病时间小于2周的定义为急性主动脉夹层,而发病时间大于2周的归为慢性主动脉夹层。

但随着治疗的发展,越来越多的证据表明,许多主动脉夹层患者在2周后仍会出现各种并发症,如主动脉直径快速增大等,因此Booher等分析主动脉夹层国际登记处(International Registry of Acute Aortic Dissections, IRAD)的数据显示,依据生存率的差异将AD分为了4个时期:超急性期(<24 h),急性期(2~7 d),亚急性期(8~30 d),慢性期(>30 d)。

而伴随着腔内技术的发展,人们发现在3个月以内夹层血管壁均可保持较好的重塑性,胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)的远期效果更佳,因此有学者提议将AD分为3期:急性期(<14 d),亚急性期(15~90 d),慢性期(>90 d)。

前,AD的治疗策略选择主要依据解剖学分类,包括Debakey分型和Stanford分型。Debakey分型结合破口位置和夹层累及范围进行分类。而Stanford分型则依据升主动脉是否累及进行分类:夹层累及升主动脉,不论破口位置均为Stanford A型;夹层未累及升主动脉则为Stanford B型(注:夹层累及主动脉弓部,但未累及升主动脉亦为Stanford B型)。这其中Stanford A型主动脉夹层的发病率较高。

Stanford分型更为简单明了,有助于临床实践中迅速据此作出诊疗决策。Stanford A型主动脉夹层当下主流治疗手段为急诊开胸行主动脉置换术,大多归心外科管理。而Stanford B型主动脉夹层目前的主要治疗手段为TEVAR,在绝大多数医疗中心由血管外科负责诊治。

除此以外,近来还涌现出了一批新的分类方法,如PENN ABC分类法和DISSECT分型等。DISSECT分型将主动脉夹层的基本解剖学和临床特征结合起来,共包含6个因素:(1)夹层持续时间;(2)破口位置;(3)主动脉直径;(4)夹层累及范围;(5)临床并发症;(6)假腔血栓化及其范围。该分型看似复杂,但囊括了大部分诊断要素,可用来指导治疗选择。不过该分型仍有待进一步修改,其中有关夹层持续时间的分期还需考虑到主动脉的可塑性及腔内治疗后的真腔重塑问题。而夹层的功能学特征、患者的血流动力学和组织生物力学参数亦需纳入到未来的分类中

3 主动脉夹层的影像学检查与诊断

临床上对于疑患主动脉夹层的患者首选CTA检查,因其便捷、快速且无创,可评估心脏、血管和胸腔的解剖情况。国内注册中心数据表明首选CTA检查的患者比例为92.2%,明显高于国外的61%。近来可配合ECG门控技术进行CTA检查,从而消除主动脉摆动造成的伪影,防止误诊Stanford A型主动脉夹层,同时亦可使近端锚定区直径的测量更加准确。

绝大部分的AD患者均以剧烈胸痛就诊,在急诊室还可对这类患者进行便携、快速的床旁经胸廓超声检查,这尤其适用于血流动力学不稳定的患者。但该检查易受操作者经验及肺内气体影响,同时视窗较窄,对升主动脉及主动脉弓的检查效果不佳。有条件的患者可进一步行经食管超声检查,得到更完整、质量更好、分辨率更高的主动脉影像,从而更好地评估原发破口和继发破口位置及真腔受压情况,并动态监测彩色血流信号和内膜片摆动,这些发现有助于判断患者的预后。

对于AD患者还可采用MRI检查。有数据显示MRI的敏感性(98%)和特异性(98%)在所有检查中均最佳。MRI的独特优势在于可同时提供解剖学和功能学信息,对AD作出更全面的评估。不同的磁共振造影具有不同的优势:对比增强磁共振造影可在短时间内完成扫描,且成像的组织分辨率高,故广泛用于评估术前、术后的主动脉;时间分辨磁共振造影可评估AD的血流动力学;而快速采集磁共振造影则可通过与ECG同步,从而消除伪影,实现真假腔的连续可视化。目前新兴的磁共振技术4D-MRI,可全面评估真腔情况并动态观察假腔内的血流变化,从而鉴别出主动脉有扩张风险的患者,对预测患者预后具有独特的价值

4主动脉夹层的生物标记物

目前对于AD的诊断主要依据影像学检查,但学者也一直致力于寻找相关的生物标记物,这或可从AD的发病机制入手。主动脉夹层在血管壁撕裂过程中,动脉内膜下的组织因子暴露在血液中,可导致血液发生凝固。凝血及纤溶过程中D-二聚体可升高,从而提供辅助诊断价值。

事实上,D-二聚体是目前唯一对可疑AD的诊断具有临床辅助作用的分子,其血清浓度≥0.5μg/ml提示有肺栓塞或AD可能(敏感性97%,特异性47%),而阴性结果则基本可排除AD。纤维蛋白降解产物也可提供相似的诊断价值,同时动态观察若其浓度持续升高则提示夹层假腔部分血栓化,因为当假腔完全血栓化或假腔通畅时无此变化。

AD为累及主动脉中膜层的疾病,故其发生时相应的组织从分子到细胞水平均会遭受到不同程度的损害。平滑肌肌球蛋白是平滑肌的主要组成成分,它在AD发病初期浓度即达到峰值,并在24 h内迅速降低,而急性冠脉综合征患者则无此变化。

血管间质中的调宁蛋白在AD发生后浓度升高,其在前24 h内的阴性预测值较好(84%),但阳性预测值很低(41%),或可作为系列生物标记物中的一个有益组成部分。弹力层撕裂是急性夹层的主要病理特征,故在AD发生后,弹性蛋白降解产物即刻释放至循环血液中,其浓度较正常值升高3倍提示AD可能,该指标的阳性预测值为94%,阴性预测值为98%。基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs)为一组细胞外基质酶,在主动脉壁的合成/降解稳态中起重要作用,这其中具有诊断价值的为MMP-9。

在AD发生后1 h内,MMP-9浓度即开始升高。同时研究表明,Stanford B型主动脉夹层发生2个月后,MMP-9的浓度仍高于正常值,提示其可能参与血管重构。所以它不仅适用于AD的快速诊断,还可用于远期随访。除上述分子外,转化生长因子等也证实具有诊断价值且可预测AD的破裂风险。

5 主动脉夹层的治疗

各型AD的初始基础治疗均为迅速降压及镇痛治疗,从而限制AD进展,并在降低脉压差的同时保证终末器官的灌注。降压药物首选静脉注射β-受体阻滞剂。同时合并使用阿片类药物镇痛,可抑制交感神经系统兴奋,减少儿茶酚胺的释放。多药联用的目的是将收缩压控制在100~120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率控制在60~80次/分。在初始治疗的基础上,下一步将根据破口位置,系列影像学检查结果及有无并发症选择行开放手术或腔内治疗。

5.1 Stanford A型主动脉夹层的治疗

Standford A型主动脉夹层如未接受正规治疗则病死率很高。IRAD数据表明,在发病前24 h内的病死率约为20%,48 h内的病死率约为30%,而发病后1周内的病死率高达50%。Stanford A型主动脉夹层的主要手术治疗方式为主动脉置换术。目前数据表明,Stanford A型主动脉夹层术后30 d病死率为10%~30%。回顾性分析表明,Stanford A型主动脉夹层患者经手术治疗好转出院后,1年和3年生存率分别为(96.1±2.4)%和(90.5±3.9)%,而非手术患者生存率仅为(88.6±12.2)%和(68.7±19.8)%。

以上数据均表明,对于Stanford A型主动脉夹层患者应尽早行开放手术,其效果确切且疗效持久。近几年包括中国学者在内,陆续有报道对Stanford A型主动脉夹层行腔内治疗,并取得了满意的效果。但是,现阶段腔内治疗Stanford A型主动脉夹层还不应视为常规治疗手段,且它的应用还受到解剖因素的限制。腔内治疗Stanford A型主动脉夹层要求:近远端锚定区长度≥20 mm;真腔直径≤38 mm,主动脉总直径≤46 mm;无3~4级主动脉瓣关闭不全;股动脉直径>7 mm,成角<90°;升主动脉上无冠脉旁路移植物。理论上来说,32%~50%的开放手术患者适合行腔内治疗。

5.2 Stanford B型主动脉夹层的治疗

5.2.1 急性Stanford B型主动脉夹层的治疗

在过去,临床上习惯将急性Stanford B型主动脉夹层分为复杂性和非复杂性两种。复杂性夹层是指存在以下情况:(1)夹层病变进展;(2)主动脉壁外出血(先兆破裂);(3)内脏及下肢等终末器官灌注不良;(4)难治性高血压(3种以上降压药物仍无法控制血压平稳降低);(5)顽固性疼痛不缓解;(6)发病早期假腔即发生扩张。对于复杂性夹层需要在药物治疗的基础上,早期手术干预。

手术方式包括传统开放手术和腔内治疗两种。经过十几年的发展,目前腔内治疗已经成为急性Stanford B型主动脉夹层的首选手术方法(IA级推荐)。与开放手术相比,腔内治疗大大降低了病死率。有研究表明,复杂性Stanford B型主动脉夹层行开放手术,住院期间病死率高达17%。对于存在灌注不良的Stanford B型主动脉夹层患者,开放手术引发的脊髓损伤和死亡风险为14%~67%。

而腔内治疗急性复杂性Stanford B型主动脉夹层(夹层破裂或有终末器官缺血)患者术后30 d病死率仅为10.8%。近期有Meta分析表明,腔内治疗Stanford B型主动脉夹层术后30 d病死率仅为7.3%,明显优于开放手术组的19%。

Nienaber等统计证实,腔内治疗Stanford B型主动脉夹层的院内病死率为9.0%,且主要并发症发生率低;随访20个月,主动脉的破裂率仅为0.8%。以上数据均证实,对于急性复杂性Stanford B型主动脉夹层患者,应该在药物治疗的基础上,早期行TEVAR术。

而对于急性非复杂性Stanford B型主动脉夹层,过去以药物治疗为主。循证医学证据表明,药物治疗后急性夹层的病死率从40%降低到了10%,极大地改善了预后。但是药物治疗后AD的假腔常处于长期开通状态,远期会发生瘤样扩张。有研究表明,夹层5年后的远期死亡原因中,60%为假腔破裂所致。而早期置入支架,理论上可覆盖AD破口使假腔血栓化,有利于重塑真腔血管、缩小假腔直径、降低假腔内压力,从而改善远期预后。

近年来的大型临床研究亦证实了这种效果。INSTEAD研究纳入了140例AD患者,随机分为药物治疗组(68例)和药物治疗+腔内治疗组(72例)。研究的2年随访数据发现两组的病死率虽无明显差别,但是腔内治疗+药物组患者的假腔重构率高达91.3%,而单纯药物治疗组仅为19.4%(P<0.001)。

5年随访数据表明,腔内治疗+药物组的全因死亡率、主动脉相关病死率及病变进展率分别为11.1%、6.9%、27.0%,显著低于单纯药物治疗组的19.3%、19.3%、46.1%。与此类似,IRAD的长期随访数据亦表明TEVAR具有明显优势。Fattori等分析了1995-2005年纳入IRAD的1 129例急性Stanford B型主动脉夹层患者,其中276例患者接受了腔内治疗,而剩余的853例患者仅采用单纯药物治疗。5年随访数据表明腔内治疗组(15.5%)的病死率显著低于单纯药物治疗组(29.0%)(P=0.018)。

以上研究均表明,对急性主动脉夹层患者早期行TEVAR术可预防晚期并发症,降低心血管源性病死率。同时,Nienaber等Meta分析了许多大注册中心的数据,发现Stanford B型主动脉夹层TEVAR术的院内病死率亦更低,仅为7%,而药物治疗为10%(P<0.0 001)。因此,不论临床症状如何,对预期寿命较长、血管解剖合适的急性Stanford B型主动脉夹层患者均应早期行TEVAR术。

对于手术时机的选择,虽然理论上AD急性期内膜片的活动度更大,支架置入后可能远期血管重塑更佳。但是由于急性期AD周围炎症反应重,血管壁脆弱,支架置入后逆撕等严重并发症的发生率高。

在亚急性期,血管壁的水肿炎症反应已明显消退,内膜片也趋于稳定又不失重塑性,此时施行TEVAR更加安全。研究数据表明,在亚急性期施行TEVAR全因死亡率最低:术后30 d、1年、3年、5年分别为0、2.7%、3.7%、7.0%,而急性期为3.0%、9.8%、14.1%、17.1%,慢性期为2.9%、5.9%、12.5%、12.5%(P=0.042)。同时,亚急性期手术的主动脉相关病死率、再次手术率和主要并发症发生率也显著更低,而血管重塑率则与急性期相近。

因此,从降低病死率和提高血管重塑率两方面而言,AD发生2周后的亚急性期可能是最好的手术时机。

5.2.2 慢性Stanford B型主动脉夹层的治疗

慢性期夹层的主要风险在于假腔的持续瘤样扩张并导致最终破裂,而终末器官的灌注不良少见,但在AD真假腔形态发生改变时也可能出现。有研究表明慢性主动脉夹层发生上述不良事件的几率为20%~50%。

目前达成共识的慢性夹层手术指征为:(1)夹层破裂或出血;(2)终末器官灌注不良;(3)夹层导致的顽固性疼痛;(4)夹层动脉瘤直径大于5.5 cm;(5)夹层动脉瘤直径每年扩张大于1 cm。手术方式也主要为开放手术和腔内手术两种。开放手术治疗慢性主动脉夹层的优点在于手术一旦成功,其远期效果较佳。但是开放手术难度大、风险高,有研究报道围手术期病死率为22%,并发症发生率高达45%。

克利夫兰诊所的单中心数据表明,慢性主动脉夹层开放手术的围手术期病死率为8%,术后1、2、3年的生存率分别为82%、78%和75%,术后5年有将近一半的患者死亡或需要再次干预。而腔内修复慢性复杂性夹层的围手术期病死率为5%,术后1、2、3年的生存率分别为86%、82%和80%,术后5年的无事件率(无死亡或再次血管手术)为55%,与开放手术组相近。故对于手术风险小的患者,在大中心由经验丰富的医师行开放手术可能是最佳选择。

同时,对于存在结缔组织疾病的患者,其血管重塑差,故亦首选开放手术。如前所述,TEVAR治疗慢性主动脉夹层遇到了许多特有的问题。由于慢性期夹层血管壁增厚、内膜片也变得僵硬,支架置入后远期血管重塑效果并不理想。同时,TEVAR术后近端锚定区发生I型内漏及逆撕的几率也较高。相比上述情况,最大挑战则在于TEVAR术后假腔的长期开通。这是由于慢性夹层通常存在多发破口,在支架封堵了近端破口后,血流仍可通过远端未被覆盖的破口返流至假腔内,并继续导致假腔的增大乃至破裂。

因此慢性夹层腔内治疗除了封闭近端破口外,还需尽量封堵远端破口。但是这些远端破口通常位于内脏动脉开口附近,给支架的置入带来了很大的难题。

针对这一问题,目前可行的办法包括:(1)通过杂交手术将内脏动脉重建至髂动脉,然后从远端延伸支架覆盖内脏动脉附近的破口;(2)应用开窗技术、带分支支架及烟囱技术可在保留内脏动脉血流的情况下,于内脏动脉开口区覆盖AD破口;(3)通过手术或腔内技术对内膜片开窗,将具有真假腔的夹层动脉瘤变为单一管腔的血管,因此支架可以紧贴血管壁释放,使得血液不再通过假腔流向远端,从而防止持续的内漏和远端假腔的长期开通;(4)还可尝试使用弹簧圈或封堵器直接封闭远端AD破口。

           总     结        

AD是一种相对少见的心血管急诊,但一旦发生预后凶险,因此需快速明确诊断,以免延误诊治。目前主要采用影像学方法来辅助诊断,临床首选CTA检查,而包括4D-MRI在内的新手段则可以提供独特的代谢学证据,有助于辨别不稳定的AD并预测患者预后。生物标记物经济、便捷,有助于更早确诊AD,但目前来说仅D-二聚体具有阴性预测价值,尚需探索新的特异性分子。目前临床上对AD患者的分型还主要依据发病时间和解剖学进行简单的分类,在将来,有必要根据患者的具体特征进行个体化的描述和分类。治疗上,急性Stanford A型主动脉夹层仍首选急诊开放手术。而随着腔内技术的兴起和飞速发展,有相当比例的Stanford A型主动脉夹层患者也可行TEVAR,但是远期疗效和适应证还有待进一步明确。对于急性期Stanford B型主动脉夹层,如无禁忌证,均需早期行TEVAR治疗。慢性期Stanford B型主动脉夹层由于独特的解剖学和血管病理生理学特点,目前仍是手术治疗的难点,还有待进一步的探索及研发出新的器具。

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