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非生物型人工肝治疗的操作方法、原理

发布日期:2017-05-26字号调整14px浏览次数(226)
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1 李氏非生物型人工肝

1.1 血浆置换/选择性血浆置换(PE/FPE) PE是临床最常应用的人工肝治疗模式。PE 分为离心式(Centrifugal)和膜性(Membrane)两类,人工肝多采用后者。膜性PE 系利用大孔径(Φ=0.30 μm)中空纤维膜分离技术,将血液中含有毒素的血浆成
分(主要为蛋白结合毒素)滤出膜外丢弃,同时将等量的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆(FFP)与膜内扣留的血液有形成分一起回输体内。可清除肝衰竭毒素和某些致病因子(如病毒、蛋白结合性药物或毒物等),补充肝衰竭所缺乏的凝血因子等必需物质,针对性地纠正肝衰竭导致的代谢紊乱。PE 的不足之处为不能有效清除中小分子的水溶性溶质。FPE 是利用蛋白筛选系数为0.87 的血浆成分分离器,在清除白蛋白结合毒素的同时,可保留相对分子质量更大的凝血因子、肝细胞生长因子,减少白蛋白的丢失。在不影响胆红素等白蛋白结合毒素清率的情况下,每次治疗可节省大约20%的血浆用量。

1.2 血浆(血液)灌流(PP/HP) /特异性胆红素吸附 HP 或PP 是血液或血浆流经填充吸附剂的灌流器(吸附柱),利用活性炭、树脂等吸附介质的吸附性能清除肝衰竭相关的毒素或病理产物,对水电解质及酸碱平衡无调节作用。特异性胆红素吸附的本质也是PP,主要是所应用的灌注器对胆红素有特异性的吸附作用,对胆汁酸有少量的吸附作用,而对其他代谢毒素则没有吸附作用或吸附作用很小。(1)HP:可清除芳香族氨基酸、短链脂肪酸、γ-氨基丁酸、Na+-K+-ATP 酶抑制物等致肝昏迷物质。20 世纪70 至80 年代曾采用HP 包膜活性炭吸附治疗暴发性肝衰竭(Fulminant hepatic failure,FHF)肝昏迷,对Ⅲ期及以下肝性脑病有一定疗效;但吸附可激活血小板,引起低血压、血小板减少等不良反应,即使应用前列环素(PGI2 ) 抗凝也不能完全避免。目前已不推荐在肝衰竭治疗中使用。(2)PP:利用血浆分离技术滤出血浆,再经灌流器进行吸附。由于血液有形成分不与吸附介质接触,从而避免了HP 对血细胞的不良反应,但血浆中的白蛋白和凝血因子仍有部分丢失。目前常用的有中性树脂血浆吸附和阴离子树脂血浆吸附。①中性树脂吸附:中性树脂可吸附相对分子质量为500 ~30 000 的物质,除吸附致肝性脑病物质外,对内毒素、细胞因子等炎症介质有较强的吸附作用,亦能吸附部分胆红素。②阴离子树脂胆红素吸附:使用对胆红素有特异性吸附作用的灌流器,以吸附胆红素和少量的胆汁酸,而对其他代谢毒素则无作用或吸附作用很小。仅限于在PP 治疗中使用。③双重血浆分子吸附系统( Double plasmamolecular absorb system,DPMAS):在血浆胆红素吸附治疗的基础上增加了一个可以吸附中大分子毒素的广谱吸附剂,因此DPMAS 不仅能够吸附胆红素,还能够清除炎症介质,不耗费血浆,同时又弥补了特异性吸附胆红素的不足,但要注意有白蛋白丢失及PT 延长的不良反应。
1.3 血液滤过(HF) 应用孔径较大的膜,依靠膜两侧液体的压力差作为跨膜压,以对流的方式使血液中的毒素随着水分清除出去,更接近于人体肾脏肾小球滤过的功能。主要清除中分子及部分大分子物质,包括内毒素、细胞因子、炎症介质及某些致昏迷物质。纠正肝衰竭中常见的水电解质紊乱和酸碱平衡的失调。适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤,包括肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
1.4 血液透析(HD) 用小孔径(Φ<0.01 μm)中空纤维膜,小分子溶质可依照膜两侧的浓度梯度弥散,可析出血液中相对分子质量在15 000 以下的水溶性溶质,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。20 世纪50 至70 年代曾用HD 治疗肝昏迷,虽可降低血氨水平、促进部分患者清醒,但不能提高肝衰竭患者的最终生存率。间歇血液透析(IHD)是经典的肾脏替代疗法,但用于肝肾综合征患者常因出血、低血压、渗透失衡综合征等严重不良反应导致患者在透析期间死亡。故肝肾综合征患者需要透析支持时,推荐使用连续的而不是间歇的方式。目前,该法在肝衰竭患者中不单独使用,适用于各种肝衰竭伴急性肾损伤包括肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱等。

1.5 血浆透析滤过(Plasma diafiltration,PDF) PDF 是将血浆置换、透析、滤过技术整合的一种治疗方法,可清除向血管内移动较慢的物质,以及小分子及中分子溶质,包括胆红素、肌酐等,维持水电解质的平衡及血流动力学的稳定,并可设定脱水量,控制
体内水份量。由于滤器的孔径较血滤器大,在透析滤过中会有血浆丢失,丢失的血浆需用新鲜冰冻血浆补充,是目前常用的方法之一。
1.6 血浆置换联合血液滤过(Plasma exchangewith hemofiltration) 血浆置换主要清除与白蛋白结合的大分子物质以及血浆内的毒素,同时补充白蛋白、凝血因子等生物活性物质,但对水电解质平衡以及酸碱平衡等内环境紊乱的调节作用较小,对中分
子物质的清除能力也不如血液滤过。有3 种方法:并联治疗(两台机器分别做)、串接治疗(一台机器+双管单泵)、序贯治疗(一台机器先PE,后HDF),既能起到清除大分子物质的作用,又可以清除中分子物质及调节水电解质和酸碱平衡,可用于肝衰竭、急性肾损伤包括肝肾综合征、肝性脑病。
1.7 配对血浆置换吸附滤过(Coupled plasmaexchange filtration adsorption,CPEFA) 有机偶联血浆分离、选择性血浆置换、吸附、滤过四个功能单元,提高循环效能和疗效。先行低容量血浆置换继之血浆胆红素吸附并联血浆滤过,可补充一定的凝血因子,纠正凝血功能紊乱,通过对置换过程中的废弃血浆进行血浆吸附、血液滤过多次循环,使得血浆的净化效率大大提高,可清除中小分子毒物,也可清除循环中过多的炎性介质以恢复机体正常的免疫功能,同时纠正水电解质、酸碱失衡。用于肝衰竭、急性肾损伤包括肝肾综合征、伴有全身炎性反应综合征(SIRS)及水电解质酸碱失衡等危重疾病。
2.2 其他非生物型人工肝

2.2.1 分子吸附再循环系统(MARS) 目前主要在欧美国家使用,国内也有少量开展。血液被泵出体外以后通过一个白蛋白包被的高通量滤过器,富含蛋白的透析液在滤过器中与血液逆流,血液中的有害代谢产物被转移到透析液中,随后透析液通过活性炭或者离子交换树脂的吸附柱,其中的有害代谢产物被清除,透析液重新回到滤过器中再次与血液进行交换。该系统可有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素,并纠正水电解质、酸碱失衡。
2.2.2 连续白蛋白净化治疗(CAPS)  是基于MARS 的原理, 采用高通量聚砜膜血滤器替代MARS 的主透析器,在白蛋白透析液循环回路中,采用血液灌流器作为净化白蛋白的吸附介质,既有效降低了治疗成本又可有效清除白蛋白结合毒素和水溶性毒素,并纠正水电解质、酸碱失衡。
2.2.3 成分血浆分离吸附系统(FPSA) 是一个基于FPSA 以及高通量血液透析的体外肝脏解毒系统,不仅能非常有效地通过直接吸附作用清除白蛋白结合毒素,同时在单独高通量血液透析阶段,能高效率地清除水溶性毒素。普罗米修斯系统在清除胆汁酸、胆红素、氨、肌酐和炎症因子方面优于MARS,但MARS 对血液动力学的改善在普罗米修斯系统治疗中却没有被发现。另外,还有单次白蛋白通过透析(Single-passalbumin dialysis,SPAD)、Biologic-DT 与生物透析吸附血浆滤过治疗系统(Biologic-DTPF)等。
2.3 非生物型人工肝治疗频率和治疗参数的选择

 应注意非生物型人工肝治疗操作的规范化,根据患者的病情决定治疗频率和次数,第一、二周每周2 ~5次,以后每周1 ~2 次,每例患者平均3 ~5 次。单次操作应注意:
(1)深静脉置管:单针双腔导管选取股静脉或颈静脉置管建立血流通路;
(2)血浆置换参数控制:血流速度控制在80 ~120 mL/min;血浆分离速度根据红细胞压积控制在血流速度的20% ~25%。跨膜压≤ 50 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)以内,吸附器入口压(二次膜压)≤150 mmHg。
2.4 非生物型人工肝治疗的置管方法和抗凝方法
 为满足非生物型人工肝治疗的要求,置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等。锁骨下静脉置管的优点是导管相关感染( Catheter-relatedbloodstream infection,CRBI)的发生率较低,缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄,因此血栓形成的风险较其他部位置管高。压迫止血法效果差,出血并发症较多,颈内静脉导管没有上述缺点,且对患者活动限制少,缺点是CRBI 发生率相对较高。股静脉置管的优点是压迫止血效果好,血肿发生率低,且其CRBI 的发生率并不比颈内静脉高,穿刺方便、技术要求低。
根据个体化原则,肝素通常有三种应用方案,即常规应用方案、限量应用方案和局部肝素应用(体外肝素化)方案。需要进行非生物型人工肝治疗的
患者往往凝血功能差,一般均采用限量应用方案。局部肝素化常用于出血危险性很高的患者。新近研究证实,低分子肝素与普通肝素相比效果相当,但不良反应明显降低。肝素化治疗剂量可根据患者的临床症状、体征以及凝血功能检测相关指标调整。
2.5 人工肝治疗的护理 在整个治疗过程中,提供安全有效的专业护理是非常重要的。
2.5.1 人工肝治疗前的护理
2.5.1.1 心理护理 有效的心理护理能消除或减轻患者紧张、焦虑等负性情绪,能提高患者的主观能动性及医护患互动性。心理护理及知识的宣教应自始至终贯穿整个治疗过程。
2.5.1.2 查对和评估指导 (1)查对患者的基本信息、既往史、过敏史、拟定的个体化治疗模式;(2)评估病情,包括主诉、症状与体征、实验室检查项目等、跌倒坠床风险评估、日常生活活动能力(ADL)评估、穿刺部位评估、心理状态评估;(3)饮食指导;(4)床上大、小便锻炼和指导。
2.5.1.3 治疗前的准备 治疗室环境和仪器消毒,治疗药物和物品(包括抢救用品)的准备。
2.5.2 人工肝治疗操作过程中的护理
2.5.2.1 医护人员自身准备及要求 进入治疗室应着工作服,按需选择防护隔离装备。操作治疗时,注重无菌操作,避免交叉感染。
2.5.2.2 体外循环管路的准备 按治疗模式选择治疗仪器及耗材,进行正确的安装和冲洗,确保冲洗结束时,体外循环管路无空气且被肝素化。

2.5.2.3 人工肝操作流程 主要流程有:(1)上机前再次查对和评估;(2)心电监护,监测血糖,开辟至少一条外周静脉通路,按需吸氧;(3)对人工肝留置管路进行常规消毒和冲洗,确保血管通路通畅;(4)按治疗模式要求设置各项参数并建立体外循环,密切观察,确保体外循环的正常运行;(5)密切观察患者生命体征和治疗并发症的发生情况,及时汇报和处理;(6)严格执行三查七对,尤其是血制品的输注;(7)治疗结束后,按院感要求处理一次性耗材及污水污物,对治疗室及治疗仪器进行清洁和消毒;(8)及时完成人工肝治疗的护理记录。
2.5.3 非生物型人工肝治疗后患者的监测及护理
 (1)迟发型并发症的观察和处理。(2)饮食指导。(3)活动指导。(4)留置血管通路的维护及并发症的防治,包括留置血管通路的有效固定。(5)拔管后护理。

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