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非生物型人工肝治疗并发症的防治

发布日期:2017-05-26字号调整14px浏览次数(174)
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1 出血 进行非生物型人工肝治疗的患者多有凝血功能障碍,再加上治疗过程中需要加用抗凝药物,部分患者可能出现置管处、消化道、皮肤黏膜、颅内出血等并发症。
1.1 置管处出血 临床表现为置管处渗血、皮下出血或血肿,严重者可危及生命。原因有置管时损伤血管、留置导管破裂或留置管自行脱落等。一旦发现置管处出血,应及时压迫止血,并加压包扎,严重出血影响循环者需积极扩容、止血治疗,必要时拔除静脉置管。
1.2 消化道出血 临床表现为呕血、血便、黑便、皮肤苍白。出血严重者可迅速出现烦躁、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等症状。有出血倾向者术前可用抑酸剂治疗,出血倾向明显的患者术中应尽量少用或不用肝素,或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血,应正确估计出血量,及时予以扩容、抑酸剂、止血等治疗。在人工肝治疗过程中出现消化道出血,应立即停止治疗,尽快回输管路中的血液,并予以内科相应止血措施。
1.3 其他部位出血 临床多表现为鼻衄、皮肤淤点、淤斑等。颅内出血是最严重的出血性并发症,可致脑疝而死亡,需请神经科协助紧急处理。

2 凝血 接受人工肝治疗的患者可能会出现凝血并发症,表现为血浆分离器、灌流器、体外循环管路和静脉留置管内等凝血。
2.1 血浆分离器、灌流器等凝血 表现为跨膜压(TMP)急剧上升,对血细胞造成机械性破坏,以致非生物型人工肝治疗后血细胞明显下降,尤以血小板减少为甚。如TMP 超过警戒值,则无法继续进行人工肝治疗。应及时采取等渗氯化钠溶液冲洗血浆分离器、灌流器,加大肝素用量,必要时更换血浆分离器、灌流器等。
2.2 静脉留置管凝血 封管液肝素浓度不够或用量不足以及患者凝血功能障碍均可导致留置管凝血,表现为在进行非生物型人工肝治疗时血液引出不畅。故在留置管封管时,肝素用量要适当,必要时重新留置静脉导管。
2.3 留置管深静脉血栓形成 留置管深静脉血栓形成是非生物型人工肝治疗常见的并发症之一,以股静脉置管多见,表现为患者出现腿围增粗,有时可出现下肢肿胀疼痛。应及时行下肢深静脉B超检查,确定有无血栓形成。如B 超提示有少量附壁血栓形成,患者需要卧床休息和抬高患肢,忌久站及久坐。如患者患腿肿胀进行性加重,并出现胀痛,或B 超提示置管处血流不畅,建议拔除深静脉留置管,对于有较大血栓脱落导致肺栓塞风险的患者,在拔管前建议血管外科协助处理。
3 低血压 可见于非生物型人工肝治疗初期和治疗的中后程。低血压发生的原因有:有效循环容量不足、过敏、水电解质及酸碱失衡、心律失常和血小板活性物质的异常释放等。在人工肝治疗过程中要进行预防和处理。主要措施有:(1)低蛋白血症患者在非生物型人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液,维持患者血浆渗透压,严重贫血者在非生物型人工肝治疗前应输血治疗;
(2)有药物或血浆过敏史者应预先给予抗过敏治疗;(3)纠正酸碱失衡、水电解质紊乱;(4)治疗心律失常;(5)接受非生物型人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。一旦发现血压较低或临床症状明显(面色苍白、出汗),如非心源性原因所致则立刻输入等渗氯化钠溶液以补充血容量,但补液量不宜过多,酌情控制,经补液治疗后血压仍不上升者,应立刻使用升压药物。如有心律失常,应及时处理。
4 继发感染 静脉留置管处出现感染应作血培养和局部分泌物培养,并及时拔除留置管。在获得培养结果报告前可选用覆盖革兰阳性球菌的药物或根据所在医疗机构的细菌流行情况予经验性抗菌治疗。
5 过敏反应
5.1 血浆过敏 临床表现为皮肤反应(荨麻疹),胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛),呼吸系统症状(呼吸困难、支气管痉挛),心血管系统症状(心动过速、低血压)等。可予抗过敏药物对症处理,较严重者应停止输注血浆。对出现低血压、休克和支气管痉挛等症状的患者,应立即采取积极有效的治疗措施。迅速扩容恢复血容量,纠正动脉缺氧,静脉滴注糖皮质激素和肾上腺素。对于较顽固的支气管痉挛,应给予氨茶碱,必要时予以开放气道机械通气。
严重低血压时,可给予多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。心跳和(或)呼吸骤停的患者,必须立刻进行心肺复苏术。
5.2 其他过敏反应 肝素、鱼精蛋白、血浆代用品等也可出现过敏反应,处理措施同血浆过敏反应的处理。
6 失衡综合征 指在非生物型人工肝治疗过程中或治疗结束后不久出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群,常持续数小时至24 h 后逐渐消失。轻度失衡时,患者仅有头痛、焦虑不安或恶心、呕吐,严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡,有时需要与肝性脑病、高血压脑病、低血糖等进行鉴别诊断。
7 高枸橼酸盐血症 由于血浆中含有抗凝剂枸橼酸盐,血浆置换时患者可出现高枸橼酸盐血症,表现为低血钙、抽搐、手脚麻木等。血浆置换时尽早补充钙剂可减少抽搐、手脚麻木症状的发生,另外,将血浆置换与血液滤过、血液透析滤过等方法联合应用,可纠正高枸橼酸盐血症。

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