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健康教育

低剂量CT筛查肺癌功不可没

发布日期:2017-05-30字号调整14px浏览次数(237)
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《中华结核和呼吸杂志》在2015年第4期刊登了一篇署名张国桢与白春学的专题笔谈:"胸部低剂量CT筛查肺癌的是与非" ,该文十分精辟地论证了胸部低剂量CT筛查肺癌(简称CT筛查)的利与弊,在引证大量无可辩驳事实的基础上,对该方法作出了充分的肯定。本来有关争议已经可以平息,但近来该方案在国内又面临前所未有的巨大挑战,甚至有被彻底颠覆的危险。之所以这样,皆因提出异议的专家级别太高、过于权威。

肺癌不同于某些体表肿瘤

2016年11月起,国内多个医学媒体报道了韩启德院士反对在"健康"人群"普遍"癌症筛查的观点,认为是弊大于利,在举例中提到甲状腺癌、乳腺癌及肺癌等多种癌症,也被列为医师报2016十大医学报道之一。对于长在体表的肿瘤,如甲状腺癌和乳腺癌,详细认真的物理诊断是否能代替花费更多的实验室检查,笔者无资格去评论。笔者也同意确实有不少惰性生长的甲状腺癌不去干预也无大的危害,但如谈到肺癌,就截然不同了。

早期肺癌多数没有任何症状与体征,一旦出现胸痛、呼吸困难者则多已有胸膜转移,若等到有临床表现再去检查,往往为时已晚。不能指望任何一个"神医"仅靠望、触、叩、听就能发现肺内的小结节,就连普通X线检查,因纵隔阴影等的限制,其作用也十分有限。所以并非我们偏爱花钱更多、辐射更强的胸部CT,而是没有更好的其他选择(将来超声技术能否替代尚属未知)。CT检查对于胸部病变特别是小结节的发现,有其不可替代性。对这一突破性的先进技术,我们没有理由不去充分利用。

CT筛查可显著降低病死率

CT筛查是否有益,最关键的因素是能否降低病死率。国际早期肺癌行动项目(I-ELCAP)和美国全国癌症筛查试验的随机对照研究(NLST)结果提供了极有说服力的证据。虽然另有几项随机对照试验得到了阴性结果,但这些研究的样本量远低于NLST,随访时间较短且研究质量不高。如果大家都认为早期诊断、早期手术是降低肺癌病死率的唯一途径,那么对于任何CT筛查的阴性结果都要先从方法学来找原因。关于I-ELCAP和NLST研究,笔者在此仅摘录张国桢专题笔谈有关重点内容就已足够:通过CT筛查,临床Ⅰ期肺癌术后10年的生存率达88%,在诊断后1个月内手术者为92%,其中术后病理诊断也为Ⅰ期的更达94%。而同样Ⅰ期拒绝手术的8例皆在5年内死亡。如将CT筛查与普通X线检查相对照,则前者肺癌检出率是后者的10倍,病死率进一步降低了20.3%。以上结果充分彰显了CT筛查对肺癌早期诊断、早期治疗的重要性。由于筛查技术的进步,先进国家肺癌确诊时有2/3可手术切除,而我国却有2/3属晚期,已无法手术。

CT筛查使被检者明显获益

除病死率外,牵扯到被检者是否受益的还有过度诊断造成的损失(包括被检者的心理负担)、高辐射风险和医疗费用增加等。对于上述问题张国桢的文章也有透彻的分析,笔者不再过多重复,只想再强调3点:(1)无可否认,CT筛查发现的良性结节或良性病变是肺癌的10倍左右,有的很容易鉴别(如有钙化的典型结核病灶),有的则很难。如果说会有过度诊断或漏诊(将肺癌判为良性病变),原因并不在方法本身,而在是否制定了严格有效的结果判定标准。笔者一直提倡,是否为肺癌,应是放射科与临床医生共同作出的诊断,对于疑难病例,则需要多学科经验丰富的医生来共同讨论。再说,筛查方法规定的定期随诊也可明显降低疑难病例的误诊率。在医疗知识高度普及的今天,只要对被检者解释清楚,人们对肺部微小病变的心理负担并不会很大。(2)筛查是否会导致过度手术治疗问题。笔者同意对于老年人怀疑为原发腺癌的小的孤立结节,在经过随诊无变化的情况下,可以不必急于手术。少数病例可"带瘤生存",终生无大碍。但筛查本身并不意味着必然伴有过度治疗。况且即便是呈惰性生长的"懒瘤",选择微创手术切掉也没有什么不好。临床上常见到原本处于"静止"状态的孤立腺癌,可能因某种环境因素刺激而突然"暴发式"生长、转移。我院一位非常著名的神经病理专家就是这样,原本有手术机会而不幸失去。(3)医疗费用问题。有人粗略计算,晚期肺癌患者单单一个疗程昂贵靶向药物治疗的费用,就足够用于上百人的CT筛查。在我国如果通过筛查,能将初诊适于手术的患者从1/3提高到1/2,直接节省的费用将数以百亿,孰浪费、孰省钱,不是不辩自明了吗?笔者希望有权威的大学者们,与其将精力放在反对肺癌早期筛查,不如将更多的精力放在制止我国盛行的终末期肿瘤患者的"超豪华"治疗方案上,这种做法即使能带来生命的短暂延长,也要承受难以忍受的放、化疗带来的痛苦及高额的医疗费用。

顺便提到,健康与生命的价值是无法用金钱来衡量的。在医师报刊登十大医学报道的同一天,在不同版面的十大公益人物专访中,一位著名的科普专家提到:"2000年我国医疗总支出为6 140亿元,可造106艘航母了" 。我不知6 140亿元的开销对于近十几亿人口的大国是多还是少,但人的健康与生命是无法拿航母的价值来衡量的。要知道航母也是人造出来的,单凭花钱是买不到的。首位能熟练驾驶歼15在航母上自由起降的飞行员的珍贵性,要远高于歼15甚至航母本身。更不要说2年前在首艘航母试航中倒在工作岗位的总工程师罗阳的价值了。医学是复杂的,并不是只要省钱就好。

文末,笔者认为还有几个概念要澄清。韩院士否定的是对健康人普遍进行癌症筛查,言外之意并不是癌症筛查本身。但笔者认为癌症筛查就像将全部砂子过筛子后才能分出粗细一样,如只在小样本中进行就失去了它的根本意义,也就是必须较普遍地进行,否则就要漏掉可能呈阳性的被检者。至于健康人常也属于适合为筛查对象的高危人群,不能被排除在入选人群之外。如美国联邦保险愿支付的、比较苛刻的肺癌筛查对象为:年龄55~74岁;至少有30包/年吸烟史;仍在吸烟或戒烟<15年。严格地说,这些人仍属健康人,除非像有人主张的那样,将吸烟也当成疾病的一种。

此外,在2016年11月10日医师报的第24版还引用了韩院士的一段话:"衰老是癌症最重要的原因,衰老不可避免,因此癌症不可消灭……" 。我愿意相信一定是记者搞错了,这并不是韩院士的原话。衰老是生理过程并非疾病,癌症是病理过程,二者怎能混为一谈?随着平均年龄的延长,发现癌症的几率增高是必然的,但衰老不是癌症的病因,更不是最重要的原因。癌症发生与否,取决于先天的遗传因素与后天的生活习惯及生活环境的改变,衰老本身并不必然要伴随有癌症。如果是那样的话,被称为血癌的白血病、肉瘤及儿童多发的恶性肿瘤又作何解释呢?

最后,再次重复文题的观点:CT筛查具有不可取代的作用,其功远大于过,特别是能早期发现肺癌,显著降低病死率,这是不容置疑的,应在国内相应指南指导下推广应用。鉴于我国空气污染严重,吸烟及吸二手烟者众多,以及肺癌发病有年轻化的趋势,首次以体检为目的的胸部CT(并非指筛查)检查年龄适当提前是必要的。

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