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妊娠和哺乳期:关于超声、X 线、CT 这些你需要知道

发布日期:2017-07-30字号调整14px浏览次数(119)
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2016 年 2 月,美国妇产科医师学会(ACOG)发布了妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南,以替代 2004 年 9 月发布的第 299 号委员会意见。指南主要针对怀孕和妊娠期间进行超声、MRI、CT 检查等提出了 4 条推荐意见:

1. 超声和 MRI 虽没有风险,但仍需谨慎使用,建议只用于解答临床相关问题或对患者有益时使用。

2. 除少数例外,诊断性 X 片、CT 及核医学显像带来的放射剂量远低于对胎儿的危害剂量。如果有必要将它们和超声及 MRI 结合起来辅助诊断,建议不应该拒绝使用。

3. 建议限制 MRI 中轧的使用,只有在极大程度帮助诊断或改善孕妇及胎儿预后时建议使用。

4. 使用钆对比剂后,不需要中断哺乳。

超声

超声波是声波,而不是电离辐射,目前还没有报道表明诊断性超声包括多普勒超声,会对胎儿造成危害。美国FDA 将超声探头的空间峰值-时间平均声压强度限制在 720 mW/cm2,在这个强度下,理论上胎儿的温度升高可达 2℃,但实际上胎儿任何一个解剖部位都持续升温是极不可能的。其中 B 超的升温效应风险最低,彩色多普勒超声和频谱多普勒超声风险更高些。

超声装置对于不同适应证有不同配置。但在产科中应用的超声装置,不会像非产科中的超声探头那样高的温度传递。即使是有最高潜在升温风险的彩色多普勒超声,应用在产科中的强度,并不会对妊娠造成危害。但是,考虑到潜在的风险,仍建议谨慎规范使用,避免滥用。

MRI

MRI 相较超声及 CT 更具优势,能不依赖操作者,更客观有效观测更深层次的软组织,而且没有电离辐射。MRI 和超声都适用于阑尾炎的诊断,但 MRI 不显影率更低。

虽然有人担心MRI 会使胎儿致畸、组织加热及听力损伤,但目前没有证据表明会造成实际的损伤。关于致畸,尚无人体相关研究,动物试验表明不存在这个风险。组织加热和距离成正比,因此,子宫邻近的加热效应可以忽略不计。目前人体研究证实产前接受 MRI 不会对胎儿造成声损伤。 考虑到目前的研究结果和致畸风险,美国放射学会认为,MRI 在妊娠前 3 个月没有特殊要求。

增强MRI 使用的对比剂有两类:钆对比剂和超顺磁氧化铁颗粒。钆对比剂可顺利通过血脑屏障,对神经系统尤其是肿瘤、脓肿及脱髓鞘有较好的显影效果。虽然钆对比剂可以帮助显示胎盘植入时界定组织边缘和侵袭程度,但无造影剂的 MRI 对于胎盘植入等大多数产科病例已足够提供有效诊断信息。

但孕期行增强MRI 仍有争议。因为钆是水溶性的,可以通过胎盘屏障到达胎儿循环和羊水。游离的钆是有毒的,故只能以螯合剂形式使用。动物实验表明钆的高剂量和重复给药有致畸性,推测可能是钆在这种情况下从螯合物中游离出来了。对人体而言,主要担忧在于无法明确钆对比剂在胎儿暴露的持续时间,因为胎儿会吞入带有钆的羊水,重新进入胎儿循环。钆在羊水中持续时间越长,与螯合剂的分离风险越高。

目前唯一一项相关前瞻性研究,纳入了26 个在早孕期接受钆造影剂 MRI 操作的孕妇,未报道对围产儿及新生儿有不良影响。因此,基于现有的实验数据和理论上的担忧,钆对比剂应限制在明确了利大于弊时才予以应用。

关于超顺磁氧化铁颗粒,目前没有动物或人类的相关研究评价其在妊娠或哺乳期的安全性,因此建议孕妇如果需要行增强MRI,选择钆对比剂。

钆对比剂的水溶性,使其不会被排泄到乳汁中,第一个24 小时内,排泄到乳汁中的钆对比剂小于血管内给药剂量的 0.04%,在这个基础上,婴儿会从胃肠道吸收小于 1% 的量。理论上说乳汁内的游离轧都可能到达婴儿,但目前出现过损害婴儿的报道。因此,接受钆对比剂后,不需要中断哺乳。

X 射线

电离辐射对胎儿的风险取决于暴露时的胎龄和射线剂量(参见表1)。在胚胎发生早期,接受极高剂量(超过 1 Gy)有致死风险,但临床上的 X 片远小于这些辐射剂量。高剂量辐射暴露的常见危害包括生长受限,小头畸形和智力残疾。基于原子弹幸存者的数据,电离辐射暴露对中枢神经系统危害最大的时期为孕 8~15 周,有研究表明,出现这样不良反应的最小阈值为 60~310 mGy,临床上记录的造成严重智力损害的最低剂量为 610 mGy。

1. 孕期对射线诱导畸形预后的影响及相应阈剂量

妊娠时期

结局

估算的阈剂量*

着床前

(孕 0~2 周)

胚胎死亡或毫无影响(全或无)

50~100 mGy

胚胎器官形成期

(孕 2~8 周)

先天畸形(骨骼、眼睛、生殖器官)

生长受限

200 mGy

200~250 mGy

孕 8~15 周

重度智力残疾(高危)

智力缺损

小头畸形

60~310 mGy

每 1000 mGy,IQ 下降 25 分

200 mGy

孕 16~25周

重度智力残疾(低危)

250~280 mGy*

*数据主要来源于动物实验,日本原子弹幸存者的研究统计结果和因为医学原因需要接受射线治疗的人群(如子宫相关癌症的放疗)

但临床上甚至是多个X 线照射后也不会达到这个水平。目前没有出现过胎儿异常、生长受限或流产的风险在射线暴露低于 50 mGy 的报道,而临床诊断程序都是小于 50 mGy 暴露剂量的。在个别情况下,若孕妇射线暴露超过这个范围,应建议其对相关问题进行关注,进行针对性的产前检查。(参见表 2)

2 常见放射性检查的胎儿暴露剂量

极低剂量的检查(<0.1 mGy)

胎儿暴露剂量(mGy)

颈椎 X 片(前后位、侧位片)

<0.001

任何四肢的 X 片

<0.001

乳腺 X 线摄影(双视角)

0.001~0.01

胸部 X 线摄影(双视角)

0.0005~0.01

低-中剂量的检查(<0.1 mGy)

胎儿暴露剂量(mGy)

X 线

腹部 X 片

0.1~3.0

腰椎 X 片

1.0~10

静脉肾盂造影术

5~10

钡灌肠检查

1.0~20

CT

头颈部 CT

1.0~10

胸部 CT 或肺动脉造影

0.01~0.60

有限的 CT 骨盆测量(以股骨头为轴单位)

<1

核医学

低剂量灌注显影

0.1~0.5

锝-99m 骨显像

4~5

肺数字减影血管造影

0.5

高剂量的检查(10-50 mGy)

胎儿暴露剂量(mGy)

腹部 CT

1.3~35

盆腔 CT

10~50

18F-脱氧葡萄糖 PET/CT 全身显像

10~50


宫内电离辐射暴露是否致癌尚未可知,但即使会,风险也可能极小。10~20 mGy 胎儿暴露可能会使白血病发病增加 1.5~2.0 倍的风险,但其原本发病率大约为 1:3000。因此,不能仅仅因为孕妇接受了电离辐射,就建议终止妊娠。对于孕妇是否应该接受有电离辐射的影像学检查,应咨询放射科医生评估胎儿将接受的总放射剂量后做决定。另外,哺乳不会受到外部的电离辐射(包括拍 X 片)的危害。

CT

CT 作为妊娠期的一项重要诊断工具,从 1997 年到 2006 年的应用每年增加 25%。妊娠期 CT 的使用不应该全面抵制,临床上有需要时应仔细权衡利弊。对于急性病,例如阑尾炎和小肠梗阻,母亲从早期、准确诊断上的获益理论上可能超过对胎儿的风险。如果可以及时获得,在 MRI 可以替代 CT 辅助诊断时,应优先考虑 MRI。

CT 的辐射暴露取决于相邻两层图像的间距和数量,比如骨盆 CT 的辐射剂量可高达 50 mGy,也可低至 2.5 mGy,且足够用于诊断。对于疑似肺栓塞患者,胸部 CT 比核素肺通气/灌注扫描的胎儿暴露辐射剂量小。在典型应用中,螺旋 CT 对胎儿辐射暴露和常规 CT 相当。

口服对比剂一般不被吸收,不造成理论上和实际上的危害。血管内注射造影剂最常用的是碘对比剂,有轻微不良反应(如恶心呕吐、注射部位疼痛)和过敏反应的可能。尽管碘对比剂可以到达胎儿体循环和羊水中,但动物实验未发现有致畸或诱发突变的风险。理论上怀疑游离碘会对胎儿甲状腺造成副作用,但在人的研究中未得到证实。尽管如此,还是建议孕期只有在明确碘对比剂是诊能获得更多诊断信息,并影响胎儿和孕妇时予以使用。

过去认为血管内注射碘对比剂后,应中断哺乳24 小时。但事实上,由于碘对比剂的水溶性,少于 1% 的量会进入乳汁,在这个基础上,只有少于 1% 的量会被婴儿胃肠道吸收。因此建议不需要中断哺乳。

核医学成像技术

该技术采用放射性同位素标记的化学试剂,评价脏器功能,还可结合CT 等获取更高质量的诊断信息。对妊娠期胎儿宫内暴露,取决于放射性同位素的物理及化学性质。锝-99m 是最常用的放射性同位素,常用于脑、肾、骨骼、心血管扫描,对孕产妇用的最多的是用于诊断肺栓塞的核素肺通气/灌注扫描。一般来说,这些过程对胚胎或胎儿的暴露剂量小于 5 mGy,是一个教安全的剂量。锝-99m 半衰期是 6 小时,只发射γ射线,可使辐射剂量降至最低又不影响图像质量。因此,5 mGy 剂量的锝-99m 可安全应用于孕产妇。

不是所有的放射性同位素都是安全的。放射性碘131 会穿过胎盘,对胎儿甲状腺造成不良影响,特别是孕 10~12 周以后,且半衰期长达 8 天。因此无论是诊断还是治疗,都不应选碘 131,可选择锝-99m 代替。

放射性同位素会以不同浓度在不同时期排泄到乳汁中,且排泄速率的个体化差异大,对于哺乳期产妇,应在咨询相关母乳喂养和核医学专家后作出决定。


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