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健康教育

细数防治流感的抗病毒药物

发布日期:2017-10-26字号调整14px浏览次数(2148)
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目前,我国处于人感染 H7N9禽流感(以下简称 H7N9)疫情高发季节,报告病例数明显高于往年同期水平,新发病例和新发疫情地区持续出现。为有效应对 H7N9疫情,做好 H7N9医疗救治有关工作,切实保障人民群众健康安全,2017年1月25日卫计委发布了上述通知,同时公布了人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)。

方案对病原学、流行病学、发病机制、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等诸多方面都进行了简要介绍。


关于流感与禽流感的区别:


流感病毒

甲型:甲型流感病毒感染人类和多种不同动物。根据宿主源,甲型流感病毒可以分为禽流感、猪流感或其它类的动物流感病毒。近年来国内出现的高致病性禽流感即属于此类,如甲型H5N1,甲型H7N9等。

乙型:仅在人际传播并引起季节性的疾病流行。

⊙丙型:既可以感染人类,也可以感染猪,但病情通常较为温和。


关于禽流感的重要事实:


重要事实

人类可以感染禽流感及其它人畜共患型流感病毒,例如甲型H5N1、甲型H7N9和甲型H9N2等禽流感病毒亚型,以及甲型H1N1和H3N2等猪流感病毒亚型。

人类感染的主要途经是直接接触受感染的动物或受污染的环境,但不造成这些病毒在人与人之间的有效传播。尚无证据显示禽流感或人畜共患型流感病毒会通过适当烹煮的食物传染给人类。

人类感染禽流感及其它人畜共患型流感可以引起疾病,范围从轻度结膜炎到严重肺炎,甚至死亡。

大多数甲型H5N1和甲型H7N9人类感染病例均与直接或间接接触染病活禽或病死禽类相关。在动物源中控制疾病对减少人类风险至关重要。

不可能消灭流感病毒,因为其众多隐蔽贮主是水禽。人感染人畜共患型流感的情况会继续发生。


现有的抗病毒药物主要有两类,神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦)和M2离子通道阻滞剂(金刚烷胺、金刚乙胺)。结合指南、uptodate数据库,总结如下:

神经氨酸酶抑制剂选择性抑制神经氨酸酶的活性,阻止病毒由被感染细胞释放和入侵临近细胞,减少病毒在体内的复制,对甲型、乙型流感均有抑制作用。M2离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性。几十年来,由于自然发生的耐药突变,金刚烷胺和金刚乙胺失去了对流感病毒的有效抑制作用。美国CDC指出,甲型流感病毒中,>99%的H3N2、季节性H1N1、新甲型H1N1流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药,因此目前WHO和美国CDC推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感病毒的一线治疗药物。

奥司他韦

口服剂型,口服给药后在胃肠道迅速吸收,生物利用度约75%,经肝脏和肠壁酯酶(非CYP450途径)迅速转化为活性代谢产物奥司他韦羧酸盐,代谢产物分布广泛,Vd为23-26L,在肺、支气管、肺泡灌洗液、鼻粘膜中均能达到有效抗病毒浓度水平。>99%的奥司他韦羧酸盐经肾脏排泄。

禽流感治疗剂量:一般为75mg po bid 连用5天,对于存在肺炎或疾病进展者,可考虑150mg po bid 连用10天。

需要根据肾功能调整剂量:CrCl<10ml/min者慎用,10-30ml/min者,预防剂量75mg po qod或30mg po qd,治疗剂量75mg po qd。

常见不良反应为恶心呕吐(15%,多为轻中度一过性)、头晕头痛,较严重的为皮肤高敏反应、精神错乱等。

奥司他韦可使流感患者的病程缩短30%,病情严重程度减轻38%,与未使用抗病毒药物相比,使用奥司他韦患者死亡风险降低19%,若在发病48h内使用,病死率可降低50%。

奥司他韦适用于成人及婴幼儿。

扎那米韦

目前只有吸入剂型,吸入给药后仅有4%-17%被吸收,在体内不经代谢,约90%以原型经肾脏排泄。考虑到局部给药后进入全身量较低,因此肾功能不全患者不需要调整剂量。

吸入扎那米韦不建议用于禽流感的治疗。

吸入粉雾剂中应用乳糖做载体,因此乳糖过敏者禁用。

扎那米韦可使成人流感患者症状缩短0.6天,但不减少肺炎发生率,在儿童中肺炎的作用也不显著。目前尚无证据显示扎那米韦可减少流感并发症的发生尤其是肺炎,或降低住院率和病死率。因此《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)》不建议其用于重症或存在并发症的患者。

关于儿童的使用年龄节点,《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)》限定为>7岁;FDA批准治疗>7岁,预防>5岁;CFDA为12岁。

帕拉米韦

目前国内只有帕拉米韦注射液,半衰期长,一天一次即可,在体内不经代谢,以原型经肾脏排泄。

需要根据肾功能调整剂量:CrCl 10-29ml/min者,100mg iv qd;CrCl 30-49ml/min者,200mg iv qd。

常见副作用为腹泻(8%)、中性粒细胞<1×10^9/L(8%)、血糖增加(5%)、肌酸激酶增加(5%)、便秘(4%)。严重不良反应为过敏、皮肤高敏反应(如多形性红斑、Stevens-Johnson综合征)。

人感染H7N9禽流感诊疗方案(2017年第1版)》推荐,重症病例或无法口服者可用帕拉米韦注射液。CFDA批准其用于治疗甲型、乙型流感,并指出其为流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者,和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或耐药的患者提供了新的治疗选择。

帕拉米韦的临床依据仅在于治疗,目前尚无预防性用于流感患者的文献报道。

神经氨酸酶抑制剂在流感中的应用策略





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