肥胖症的诊治

时间：2019-02-27

        随着我国经济科学技术的不断发展，人民物质生活水平的提高，许多慢性病（如糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、脂肪肝、肿瘤等）的发病率也呈井喷态势，严重的危害了人们健康，降低了生活质量，增加了家庭社会的经济负担。
        肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血管病、脂肪肝、肿瘤等慢性疾病的危险因素和病理基础之一。目前已作为一种慢性代谢性疾病得到人们的关注。改变生活方式，控制体重是治疗和预防上述疾病的基础措施之一。
        1. 什么是肥胖症？
        肥胖症是指体内脂肪堆积过多、分布异常和体重增加，是遗传因素、环境因素、内分泌、炎症等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。肥胖的发生机制是能量摄入超过能量消耗。
        2. 肥胖症有哪些类型？
        肥胖症按病因可分为原发性和继发性肥胖。继发性肥胖是由于下丘脑-垂体感染、创伤、肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺或性腺功能减退、胰岛素瘤、多囊卵巢综合征等疾病所致。绝大部分患者肥胖为原发性肥胖，又称为单纯性肥胖。主要由遗传、环境等多种因素相互作用引起。本文主要指单纯性肥胖。
        3. 怎么判断是否超重或肥胖？
        肥胖症的诊断指标
        （1） BMI（体重指数）BMI=体重（Kg）÷身高（m）2
        世界卫生组织建议使用的评估标准
        对于肌肉发达的运动员和水肿的患者需参考人体成分分析明确。
        （2）腰围：亚洲男性≥90cm，女性≥80cm，诊断中心性肥胖，腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度的常用指标。
        （3）体脂率：男性大于20%，成年女性大于30%，诊断肥胖。
        4. 肥胖发生的原因有哪些？
        （1）遗传因素调查发现，肥胖有一定的家族聚集性，父母都肥胖的人，子女中有70-80%的人表现为肥胖。
        （2）生活方式的改变：摄食过多、不良进食习惯、运动不足等导致能量摄入过多，消耗过少。
        （3）环境及社会因素：现代化生活方式（汽车电脑普及等），增加了久坐时间，减少体力活动；物质丰富，随叫随到的外卖及快餐食品；政策、文化传统、新闻媒体、广告宣传对大众生活方式的影响。
        5. 目前减重方法有哪些？
        肥胖症的治疗包括生活方式的改变、药物治疗及外科手术治疗。生活方式的改变是所有治疗方式的基础，也是预防肥胖症和其他代谢性疾病的有效措施，可以减轻甚至逆转2型糖尿病，降低血压、血脂、血尿酸，降低冠心病风险，改善脂肪肝等。
        6. 怎么来改变生活方式，实现减肥呢？
        （1）确定目标
        根据体重指数、腰围、体脂率，设定远期目标和近期目标，体重减轻5-10%，就可以改善血糖、血脂、血压、胰岛素抵抗等指标。体重减轻不宜过快，每周减0.5-1Kg较合适。
        （2）减少能量摄入
        ①进食行为的改变
        我们为什么要进食呢？是因为饥饿还是无聊、习惯、口渴、心情不好或者心情太好？所以在进食前要先弄清楚这个问题，减少不必要的进食。进食过程中，慢慢咀嚼，品味食物的口感、味道，每顿饭大概20-30分钟。这样会有饱腹感。
        ②目前常用减重式饮食模
        限能量平衡膳食：是在限制能量摄入的同时保证基本营养需求，具有合理的营养素分配比例。可在目标摄入量的基础上减少每日热量供给的30-50%，或减少500Kcal/d，或直接给予1000-1500Kcal/d热量。该方法适合所有需要体重控制者。
        高蛋白饮食模式：每日蛋白质摄入量占总热量20-30%或1.5-2.0g/Kg。该方法有助于改善单纯性肥胖伴血脂异常，适用于单纯性肥胖病人，肾功能异常者需在营养医师或营养师指导下使用。
        轻断食模式：1周内5天正常饮食、其他2天（非连续）摄取平日热量的1/4（女性500Kcal/d，男性600Kcal/d）的饮食模式，该方法适用于伴有糖尿病、高脂血症、高血压的肥胖病人，不适用于存在低血糖风险、低血压和体质弱的病人，长期使用可能导致营养不良、电解质紊乱或酮症。故需在营养医师或营养师指导下使用。
        低碳高脂饮食模式：模拟人体饥饿状态，使人体从主要利用葡萄糖供能转化为利用脂肪供能，经典生酮食谱即4:1食谱，是高脂肪、适当蛋白质和低碳水化合物饮食，用于肥胖、难治性癫痫、糖尿病、肿瘤等患者，有发生电解质紊乱、酸中毒、维生素缺乏、肾结石、血脂异常等风险，需在营养医师或营养师监测指导下使用。
        ③ 增加能量消耗
        能量是一切生物维持生命活动的基础，一般成人能量消耗主要包括基础代谢、体力活动、食物热效应。体力活动是人体能量消耗的主要因素，也是人体控制能量消耗、保持能量平衡、维持健康最重要的部分。
        体力活动所消耗能量多少与三个因素有关：
        肌肉越发达者，活动时消耗能量越多；
        体重越重者，做相同的运动所消耗的能量也越多
        活动时间（在建议活动的时间内）越长、强度越大、消耗能量越多。研究表明阻抗训练和有氧训练结合有助于减肥，阻抗练习如举重、深蹲、卷腹、平板支撑等，每周2-3次，隔天进行，并适当补充蛋白质有利于增加肌肉，从而增加基础代谢率。每周进行中等强度有氧运动如快走、慢跑、游泳等5次以上，每次30-60分钟，能提高能量消耗，有效减轻体重、腰围、体脂肪含量。
        对于一些通过饮食运动等生活方式控制但减重效果欠佳的患者，或合并肥胖并发症的患者可考虑药物治疗。
        7. 目前减重药物有哪些？
        FDA批准用于减肥的药物有：芬特明-托吡酯复方片剂；氯卡色林；纳曲酮/安非他酮复方制剂；奥利司他；二甲双胍；利拉鲁肽。
        国内目前主要有奥利司他、二甲双胍、利拉鲁肽。
        奥利司他是脂肪酶抑制剂，通过减少脂肪吸收减轻体重，治疗早期有轻度消化系统副作用如胃肠胀气、大便次数增多和脂肪泻等，可影响脂溶性维生素吸收，有引起严重肝损害的风险。
        二甲双胍促进组织摄取利用葡萄糖和增加胰岛素的敏感性，对伴有糖尿病和多囊卵巢综合征的病人有效。利拉鲁肽是GLP-1受体激动剂，可通过抑制食欲、减少胃排空、促进白色脂肪棕色化发挥减重作用。可在专科医师指导下使用。
        8. 哪些人可以考虑手术治疗？
        对于重度肥胖、一般减重方式失败且手术意愿强烈的患者，经医生评估有手术指征时可以考虑手术治疗，包括胃旁路术、垂直袖状胃切除术、胃束带术等，外科手术治疗可引起营养不良、贫血、消化道狭窄等。术前术后均需改变饮食行为习惯和进行运动锻炼，并长期坚持。
        医学营养治疗和运动也就是我们常说的“管住嘴、迈开腿”是肥胖最基本的治疗方法，长期坚持可预防肥胖和控制体重，如果想要制定一个更详细更个性化的健康减重方案，请找专科医师或营养师咨询指导。

        参考文献：
        1. 中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016版）
        2. 癫痫生酮饮食疗法（第四版）
        3. 临床营养学（人民卫生出版社）
        4. 现代临床营养学（顾景范科学出版社第二版）

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