简单实用！肿瘤患者简明膳食自评工具来了

时间：2018-12-07

        摘要
        由于特殊的代谢特点及治疗相关的不良反应等原因，肿瘤患者常出现饮食量降低，导致营养不良发生率增高，并与较差的临床结局相关。前期研究发现，有一些患者的饮食量降低容易被患者自己及临床医护人员所忽视，需要进行膳食调查才能明确。而膳食调查需要专业的营养师完成，从而影响了这一技术的临床应用。笔者在前期研究中发现，肿瘤患者的饮食模式有规律可循，依此规律可以将患者的饮食进行评分，从而快速了解患者饮食摄入量范围，为临床治疗的量化打下基础。
        正文
        1980 年美国的一项多中心研究表明 31%~87% 的肿瘤患者存在程度不等的体重下降[1] 。2010 年欧洲的一项多中心研究，纳入了各种分期及各种治疗手段过程中的肿瘤患者，发现 60% 的患者存在程度不等的体重下降，其中，营养不良发生率 30.9%（以6 个月内体重下降大于 10% 为主要标准） [2] 。肿瘤患者食欲差、饮食量降低，并常伴有慢性炎症反应及代谢损伤，导致营养不良发生率明显高于其他慢性病，这是比较明确的。肿瘤患者出现体重下降或营养不良导致了较差的临床结局，包括治疗顺应性降低，不良反应增加，生活质量下降，生存期缩短[1, 2] 。因此肿瘤患者的营养问题亟待解决。
        饮食量降低是其中最重要的，也是最容易被忽视的问题，肿瘤患者常出现隐性摄入不足及慢性体重下降。关心营养的肿瘤患者最主要关心的是“肿瘤患者能吃什么？不能吃什么？”解决肿瘤患者吃的问题是解决其营养问题的重点。前期多中心研究发现[3] ，95.2% 的患者认为科学的膳食非常重要，70% 的患者对如何科学的膳食存在疑问，82.0% 的患者会遇到膳食知识矛盾的困惑，当获取的膳食信息有矛盾时，64.2% 的患者会听取主诊医生的意见，主诊医师、网络、电视是患者了解如何科学膳食的最主要的 3 条途径，分别占所有途径的 26.0%、18.5% 以及 16.1%，99.6% 的患者存在膳食知识误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物，90.0% 以上的患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品，93.0%的患者未接受过规范的营养教育。
        通过营养风险筛查、膳食调查及评价发现：15.6% 的患者存在营养风险 [ 营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）≥ 3 分 ]，实际每日摄入能量为（1,169.20±465.97）kcal，显著低于目标需求量（1,797.95±375.27）kcal，仅达目标需要量的 65.3% ；实际每日蛋白质摄入量为（46.55±21.40）g，显著性低于目标需求量，仅达目标需要量的 74.4%。主诊医师查房询问患者饮食情况结果表明：69.0% 的患者认为饮食还行、挺好的、很好，或者非常好。通过膳食回顾调查发现，其中有 34.0% 的患者能量摄入不足目标量 60.0%。可见如果仅通过查房医生简单的询问，不足以准确的反应患者的实际膳食摄入情况。前期研究发现的 3 个最主要的问题是：①肿瘤患者的营养误区多；②肿瘤患者存在隐性摄入不足和慢性体重下降问题，没有被患者及临床医生意识到；③膳食调查至关重要，能够深入了解患者的饮食摄入量。
        肿瘤患者普遍存在进食状况不稳定的情况，由于受到抗肿瘤治疗手段或者疾病持续进展的影响，吃饭模式经常是在普食、半流食、流食之间切换，因此容易导致隐性摄入不足和慢性体重下降[3] 。只有了解了肿瘤患者到底吃了多少，才有可能相对量化治疗（量化治疗才能达到降低营养不良发生率的目的）。但是标准的膳食调查需要专业的营养师进行，这影响了该技术的临床实践。因此，亟待解决肿瘤患者膳食调查的简明化。
        前期研究表明肿瘤患者的饮食模式有规律可寻，基本不外乎 5 种模式：
        ①一天只能喝点纯液体的流食，比如喝鸡汤、排骨汤、果汁、豆浆、奶等，常见于术后早期、化疗严重消化道反应期、头颈及食管癌放疗患者，每天的能量摄入常不超过 300kcal ；
        ②一天喝三碗粥、烂面条等半流食，吃一点小菜，偶尔能够吃个鸡蛋、喝点奶，基本不吃肉，能量常在 300~600kcal 之间；
        ③一天可以吃一餐比较正常的饮食，常在早餐或中餐，其他两餐仍然是以稀粥为主的半流食，有时能够吃 1 两肉、1 个鸡蛋，能量常在 600~900kcal ；
        ④一天可以吃两餐比较正常的饮食，会有一餐半流食或流食，肉在 1~2 两，少油脂，能量常在900~1,200kcal ；
        ⑤一天三餐基本正常，可以吃到5~6 两主食，3 两肉及相应的油脂，1 个鸡蛋，奶及加餐水果，能量在 1,200~1,500kcal。
        作者依据该特点，将肿瘤患者常见的饮食模式量化，创新性发明简明膳食自评工具（1~5 分），1 分：＜ 300kcal，2 分：300~600kcal，3 分：600~900kcal，4 分：900~1,200kcal，5 分：1,200~1,500kcal，见图 1~3。

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        特征描述：
        1 分：以清流食为主，无肉、缺油。
        2 分：三餐半流食，无肉、缺油。
        3 分：一餐正餐，两餐半流食，基本无肉，少油。
        4 分：两餐正餐，一餐半流食，少肉，少油。
        5 分：三餐正常餐，主食、肉蛋、油脂充足。

        考虑到我国地域广阔，饮食习惯有细微差别，作者根据各地域主食特点不同，设计了北方版（主食为米、面食均包含），西北版（主食为面食），江南版（主食为大米）。肿瘤患者的饮食量可以简明、动态、自评，由筛查评估到营养干预之间最重要的桥梁就可以衔接起来。作者前期单中心研究表明，自评工具评分所对应的营养量范围与标准膳食调查结果符合率为90%。作者正在发起全国多中心研究，验证简明膳食自评工具的有效性，以标准的膳食调查作为对照，调查患者实际摄入量是否与自评评分能量及蛋白质区间范围吻合。

        参考文献：
        1.Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med. 1980;69(4):491-497.
        2. Pressoir M, Desné S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010;102(6):966-971.
        3. Cong MH, Wang JJ, Fang Y, et al. A multi-center survey on dietary knowledge and behavior among inpatients in oncology department.Support Care Cancer. 2018. doi: 10.1007/s00520-018-4057-9.[Epub ahead of print]

        《中国临床营养网》编辑部

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