血栓栓塞性疾病在世界范围内已成为导致人口死亡的第一位原因，其死亡率远超过感染性疾病和肿瘤，已成为全球性的重大健康问题，引起学术界和社会的广泛关注[1]。
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流性障碍，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism, PE），二者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism, VTE）。
以往的研究认为西方人群是DVT的主要发病人群，但随着对DVT的重视和临床检查的普遍化，发现亚洲人群DVT同样高发[2]。尽管DVT已经得到广泛关注和重视，但目前国内外尚无大样本量关于创伤骨科不同部位骨折DVT发生率流行病学特点的研究。
鉴于此，本研究对我院2009年2月至2013年2月收治的2万余例创伤骨科患者进行回顾性分析，将其中发生DVT患者的一般资料、临床诊断、骨折部位、受 伤机制、DVT发生时间、合并症等情况进行详尽的统计分析研究，目的是：①统计4年间天津医院创伤骨科患者DVT总体发生情况；②分析不同部位骨折DVT 的发生率及流行病学特点；③为临床对不同部位骨折采取更有效、合理、有针对性的DVT防治策略提供理论依据。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：①患者年龄≥14岁，②四肢、骨盆、髋臼骨折，③住院期间经血管超声检查确诊发生DVT者。
排除标准：①患者年龄<14 岁，②排除手部骨折、脊柱骨折患者，③受伤前即确诊发生VTE者。
二、DVT的诊断方法及标准
虽然顺行性静脉造影被公认为诊断DVT的金标准，但由于其为有创检查，不能作为临床创伤骨折患者DVT的常规检查，所以我们采用静脉彩色多普勒超声检查作为诊断DVT的方法。我院常规对骨折患者在入院后24h内进行第一次静脉彩色多普勒超声检查，并于手术前1天及术后1周内再次行静脉彩色多普勒超声检查，以筛查DVT。
多普勒超声诊断DVT的标准：血管内显示实性回声充填，管腔不能被探头压瘪，彩色血流信号绕行或无血流信号。
三、病历相关资料查阅与记录
对天津医院2009年2月至2013年2所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析，详细记录患者性别、年龄、受伤类型、临床诊断、血栓发生的时间、位置、血栓的转归、手术情况、牵引情况、卧床时间、实验室检查指标等，同时记录患者的合并症，如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤病史、DVT既往 史，以及患者DVT临床防治情况等。
四、统计方法
将查阅数据资料汇总，输入特殊制定Excel表格。根据DVT发生数量及同期各部位骨折住院人数计算不同部位骨折DVT发生率。
结果
一、DVT总体发生率
4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例发生DVT，DVT总体的发生率为6.41%（1543/24049）。
髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）占51.20%（790/1543），股骨干骨折占11.54%（178/1543），股骨髁上、髁间骨折占10.69%（165/1543），髌骨骨折占7.13%（110/1543），胫骨近端骨折占5.12%（79/1543），胫腓骨骨折占5.90%（91/1543），踝关节骨折占3.56%（55/1543），跟骨骨折占0.97%（15/1543），前足部骨折占1.30%（20/1543）（图1）。其中1543例发生DVT患者中，髋周及下肢骨折占97.41%（1503/1543），上肢骨折占2.59%（40/1543）。
二、不同部位骨折DVT发生率
（一）髋周骨折DVT发生率
髋周骨折DVT发生率为12.33%（790/6408），其中髋部骨折（股骨颈、股骨转子间骨折）为12.90%（742/5751），骨盆、髋臼骨折为7.31%（48/657）。
（二）下肢骨折DVT发生率
1．大腿骨折DVT发生率
大腿DVT发生率最高的骨折部位为股骨髁上、髁间骨折，为23.04%（165/716）；其次为股骨干骨折14.72%（178/1209）（表1）。
2．膝关节以远部骨折DVT发生率
膝关节以远部骨折DVT发生率较大腿骨折明显降低，髌骨骨折发生率最高[7.27%（110/1513）]，其次为胫骨近端骨折[5.83%（79/1355）]，再次为前足部骨折[4.28%（20/467）]，而后为胫腓骨骨折[2.86%（91/3180）]，踝关节骨折[2.60%（55/2116）]，跟骨骨折[1.17%（15/1281）]。
（三）上肢骨折DVT发生率
上肢骨折DVT发生率很低，为0.69%（40/5804），其中肩关节周围骨折发生率最高[2.97%（9/303）]，其次为尺骨鹰嘴骨折[0.96%（6/624）]，再次为肱骨干骨折[0.68%（20/2932）]以及尺桡骨骨折[0.26%（5/1945）]。
讨论
一、既往研究DVT的发生率
Hansson等[3]报告DVT累计发病率随年龄增长而增加，50岁男性发病率为0.5%，80岁为3.8%。美国DVT年发病人数超过100万，并发肺栓塞而导致死亡的人数超过20万，80岁以上患者占10.7%[4]。2008年，澳大利亚约15000~23000人罹患VTE[5]。文献报道，亚洲人VTE的发病率（3%~28%）小于白种人（28%~44%）[6]。我国鲜见对DVT发病率进行系统流行病学调查的研究报告。据国内不完全资料统计，我国人群中DVT年发病率为0.5‰~1‰。由于我国人口基数大，所以每年新发病人数仍然相当庞大[7]。
另外，Goldhaber[8]研究报告，VTE患者死亡率高达5%~23%，即使正规服用抗凝剂的有症状患者，死亡率仍为1%~2%[9]。而1/3的DVT患者会发生血栓后综合征（post-thromboticsyndrome, PTS）[10]，4%~5％的肺栓塞患者会发生肺动脉高压[11]。 而根据美国对静脉血栓病的治疗提示，1例静脉血栓的直接住院治疗费用相当于1例心肌梗死或中风的直接住院费用，1例静脉血栓的附加长期医疗保健费用多于初 期费用的75%。由急性DVT所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，美国尸检报告估计每年死于肺栓塞的人数高达10~20万；而在诊断为DVT的患者 中，至少30％会再次发生有症状的DVT，绝大多数的肺栓塞患者均合并下肢DVT[2]。因此，VTE的防治任务艰巨，意义重大，是一项具有挑战的课题[12]。
二、不同部位骨折DVT的发生率
创伤骨科患者绝大多数需卧床，因此其DVT发生的风险很高。从20世纪70、80年代开始，国外已经开始对创伤患者的DVT发生率进行研究，直至目前虽然各家对于VTE发生率的报道并不完全一致，但可以肯定的是，DVT在骨科大手术患者中的发病率相当高[13,14,15]。近些年的研究已经发现亚洲DVT的发病率有明显上升趋势。韩国的一项研究表明，相对于白种人，亚洲人群每年DVT的发病率均明显上升，尤其是年龄超过60岁的人群[16]。新加坡、泰国、中国的研究均证实这一增长趋势[17,18,19]。由于近年来临床医生及患者对DVT的严重性有了广泛而深刻地认识，所以DVT的发现率越来越高。尽管临床对具有DVT发生风险的骨科住院患者进行常规的药物抗凝预防，但仍有相当数量的患者发生血栓，具体的原因尚不能很好地解释。
本研究显示，我院创伤骨科DVT的总体发病率为6.41%（1543/24049），在1543例发生DVT的患者中，713例为下肢骨折，790例为髋周骨折，40例为上肢骨折。髋周及下肢骨折DVT共1503例，占所有DVT发生数量的97.41 %，而上肢骨折仅有40例，占DVT总数的2.59%，说明创伤骨科中，下肢骨折、髋周骨折DVT发生数量远高于上肢骨折。
我们进一步对每个部位骨折后发生DVT情况进行细化统计分析，结果显示髋周骨折发生DVT (790例）占总量的一半以上，表明随着社会人口老龄化的加剧，老年骨质疏松骨折，如股骨颈骨折、股骨转子间骨折的数量将随之加大，由此而发生的DVT数 量也会激增，因此髋部骨折患者应作为创伤骨科DVT防治的重点人群。另外，下肢骨折DVT发生率明显高于上肢骨折。下肢骨折中以股骨远端髁上、髁间骨折DVT发生率最高，可达23.04%，其次为股骨干骨折（14.72%）。大腿骨折DVT发生率较高的原因与以下因素相关：大腿骨折的受伤暴力常较大，一般为车祸伤或挤压伤，且股骨远端为血管密集区，易造成血管内膜损伤，再加上创伤后局部肿胀、压迫、制动、下肢血流淤滞等特殊因素，极易造成DVT。小腿骨 折及上肢骨折DVT发生率均较低。因此，临床骨科医生应关注患者的骨折部位，尤其是髋关节周围、股骨远端、股骨干等骨折后DVT高发部位，对DVT的发生进行更具有针对性的早期预防及治疗。
三、创伤骨科DVT危险因素
1856年，Virhow最早描述诱发静脉血栓形成的因素，包括：静脉淤滞、血管损伤和高凝状态。因此，接受骨科手术的患者是发生DVT的最危险人群之一[20]。
创伤骨折后造成血管内皮损伤，骨折后卧床，活动受限导致静脉血流淤滞引起的组织水肿会进一步影响静脉回流。因此，骨折本身即可视为DVT的始动因素[21]。既往的研究已经表明，患者年龄、体重指数、吸烟史、坠落伤、多发骨折、骨科大手术、输血、D-二聚体等均与DVT的发生密切相关[22]。
通过本研究的结果，我们认为除以上既往已经研究明确的DVT危险因素外，创伤骨科患者的骨折部位应作为DVT发生的最重要的危险因素。因为不同部位骨折的DVT发生率相差甚远，股骨远端骨折DVT发生率可达23％左右，而上肢骨折DVT的总体发生率只有0.69%，最低的尺桡骨骨折仅为0.26%。因此， 在临床上无论是重视程度和防治策略均应有所侧重，采取不同的措施。
四、创伤骨科DVT个体化、针对性防治
本研究结果显示近年来的DVT发生率已由之前的12.4%[23]降至目前的约6.4%。这可能与对DVT的高度重视及早期抗凝预防有关。但是在骨折的特殊部位，如股骨远端、股骨干及髋关节周围，DVT的发生率仍较高，应引起临床医生的特殊重视。
抗凝既增加医疗费用，又会增加术中出血，是否所有的骨折患者均需常规抗凝治疗？尽管目前临床对创伤骨科患者均行常规预防DVT的抗凝治疗，但仍有相当数量的DVT发生，且大多数仍发生在DVT发生率较高的骨折部位。因此，我们建议对DVT发生率较高的骨折部位，如股骨远端、股骨干及髋关节周围，术前应常规行抗凝治疗；而对DVT发生率很低的骨折部位，如上肢、小腿、足踝，术前常规抗凝似乎并不是十分必要，应根据患者是否合并其他DVT高危风险因素进行选择性 抗凝。
目前，静脉使用药物预防DVT是否能降低小腿单发骨折的DVT发生率尚不明确，是否需行常规DVT预防亦无定论[2,24]。一项随机对照试验结果显示，对于单发小腿骨折使用低分子肝素组和安慰剂组DVT发生率比较无统计学差异[25]。在北美，简单单发骨折无需常规行DVT药物预防[26,27]，而在欧洲，与我国相似，常规静脉血栓预防具有普遍性[28,29,30]。需要说明的是，美国心胸外科学会指南反对对简单单发骨折患者进行常规抗凝[2]，而英国指南则推荐常规抗凝[31]。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南指出：由于骨科大手术术后患者是VTE发生的高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理进行抗凝[7]。因此，目前国内外对于骨折患者是否常规抗凝仍存在争议。
总之，到目前为止尚无大数据统计分析各部位骨折DVT发生率的具体数字，究竟哪些部位骨折需抗凝，而哪些部位骨折无需抗凝并无统一标准。根据本研究的结果，我们认为临床抗凝预防DVT方案应更具针对性，应根据不同部位骨折的DVT发生率采取有针对性的策略，重点部位重点防治，才能做到有的放矢，既达到临床治疗的目的，又能减轻患者的临床治疗费用，使临床治疗效益比最大化。
