查对制度是保证护理安全的根本所在，是防止发生护理差错的独门武器，这是每个护理管理者与全体护士的共识。但我们设立的层层查对关卡，有时还是有漏网之鱼，让差错发生了。
这些差错到底是怎样发生的？
1、查对不严
看了静脉输液的药物，不看溶剂，本要用生理盐水的用了糖盐水；或是对标签相似的药没看仔细，如头孢呱拉舒巴坦钠，美洛西林舒巴坦钠等；也有同名同姓不同床号没对出来的……
2、查对方法不对
叫患儿名字时，环境嘈杂或者奶奶耳背没听清也答应；也有只看输液卡，不看瓶贴的，致两者信息不符……
3、注意力不集中
边加药边聊天，颜色相近的药没看仔细，红花加成了丹参……
4、没有两人查对
认为自己对所管的病人熟悉，所用药物，自己一人准备而不请人查对；有的是一人查对签上两人的名字；有的护士干脆提前一人预签执行人、查对人名，导致错误的发生……
存在这些现象，主要是极少数人脑海里还没有安全管理意识或者说是安全意识淡薄，下面让我们学习一下海因里希法则。
美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了“300∶29∶1法则”。它的意思是，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。这一法则也适用于医疗安全管理，因此我们要尽可能的减少工作中发生的差错基数，才能有效地防止重大差错、事故发生的概率。
也就是要求我们在工作中，要尽可能的加强安全监管，杜绝不安全的操作行为。如加药时不准聊天，要集中精力做事；纠正不正确的查对方法，采取反问式查对，如请问你叫什么名字？禁止预签查对与执行人名，禁止一人查对代签几人名字，这种应付检查式的查对签名，而是要真正去落实查对；建议各科采取统一大查对，而非分组进行的一人查对方法。
我们设立几次查对的目的，就是为病人安全用药设立的一层层保障措施。“奶酪理论”很形象地阐明了查对的良方。四片奶酪每一片代表一层防御体系。奶酪上的孔代表防御体系中的漏洞或缺陷，这些孔的位置与大小都在不断变化，当四片奶酪上的孔排列在一条直线上时，危险出现了，就形成了事故的通道，危险穿过所有的防御体系上的孔，导致事故发生了。
这就是我们输液卡开出来后要查对，摆药后又要人查对，输液前要查对，输上后再看一次的道理。只要这几个环节认真做到了，哪怕只有一个环节对出来了，那些孔就不会排列在一条直线上，光线就穿不过，也就是差错被杜绝了。
