摘 要肝细胞癌因其发病率和病死率较高，已成为关乎全民健康的严重问题。肝细胞癌的治疗方法众多，近年来免疫治疗的兴起为肝细胞癌的治疗提供了新武器，其实用价值亦得到越来越多的肯定和关注。肝细胞癌的免疫治疗经历了最初的细胞毒性药物、小分子抑制剂到现在的免疫检查点抑制剂，促进肿瘤治疗的模式发生重大改变。同时，应重视免疫相关不良事件的管理和治疗，通过建立多学科诊断与治疗团队促进和提高肝细胞癌的综合治疗水平，从根本上提高疗效，造福患者。
关 键 词肝肿瘤；免疫治疗；综合治疗；现状；展望
全世界每年大约有81万肝细胞癌患者死亡。这在恶性肿瘤相关致死疾病中排名前5位，其中中国的死亡人数已占50%以上，在我国平均每5 min就有3人死于肝细胞癌。肝细胞癌在原发性肝癌分型中占85%左右，目前该病已成为关乎全民健康的严重问题［1-4］。肿瘤分期的不同带来肝细胞癌治疗方式的多种选择，包括肝切除术、肝移植、消融术、TACE、靶向药物治疗等［5-7］。近年来，免疫治疗不断兴起，为肝细胞癌的治疗提供一种新方法［8-10］。肝细胞癌的免疫治疗主要包括免疫调节剂、免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗和细胞免疫治疗等［6］。大规模临床试验的开展为肝细胞癌的免疫治疗提供更多的循证医学证据，其实用价值亦得到越来越多的肯定和关注。1 肝细胞癌免疫治疗的生物学基础肝脏是机体内重要的免疫豁免器官，含有多种免疫细胞，肝脏内通过调节初始T细胞的激活和多种免疫抑制，达到对抗原的免疫耐受。在正常生理情况下，活化T细胞表面表达程序性死亡-受体1(programmed death-1，PD-1)与抗原呈递细胞表面的程序性死亡-配体1(programmed death ligand 1，PD-L1)相互作用，抑制T细胞过度活化，维持免疫稳态，实现免疫逃逸。PD-1/PD-L1抗体能阻断肿瘤PD-L1和T细胞PD-1的结合，消除这一免疫抑制效应。肝细胞癌是炎症相关肿瘤，其免疫反应被多种激活和抑制信号通路调节。肝脏具备独特的免疫特征，包括高密度的免疫细胞浸润、较强的免疫原性和多种免疫微环境等。上述条件共同构成肝细胞癌复杂的免疫调控网络。同时，肝细胞癌患者多数合并肝炎后肝硬化，免疫药物在肝硬化患者中具有可预估的药物代谢动力学特点，便于临床治疗观察。上述特征构成对肝细胞癌进行免疫治疗的生物学基础［11-12］。笔者认为：正是在此基础之上，肿瘤学和免疫学研究者将免疫疗法聚焦于肝细胞癌的治疗中，并且取得一定的突破和成绩。2 肝细胞癌免疫治疗的现状2.1 免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂是近年迅速发展的一种免疫治疗手段，其可通过恢复机体受抑制的免疫功能，达到杀伤肿瘤细胞的作用，目前主要以PD-1和PD-L1为研究热点。纳武利尤单克隆抗体是一种全人源化的IgG4抗PD-1单克隆抗体，可以选择性阻断PD-1和PD-L1联接，恢复T细胞针对肿瘤细胞的免疫活性。一项关于纳武利尤单克隆抗体治疗晚期肝细胞癌的研究纳入262例经组织学检查证实为不可切除进展期肝细胞癌患者(经历一线系统性治疗后进展或索拉非尼不耐受；AST和ALT≤5倍的正常值上限，胆红素≤3 g/L；属于HBV感染患者，病毒负荷<100 iu/ml，同时给予有效的抗病毒治疗)，根据肝功能child-pugh分级将患者分为剂量爬坡组(48例)和剂量拓展组(214例)，其研究结果显示：纳武利尤单克隆抗体治疗晚期肝细胞癌的总体客观缓解率为20%、疾病控制率为64%［13］。虽然患者会出现乏力、皮肤瘙痒、皮疹、AST升高等不良反应，但是未接受过索拉非尼治疗的患者总体生存时间可达28.6个月，剂量拓展组接受过索拉非尼治疗患者的总体生存时间为15.6个月，剂量爬坡组为15.0个月［13］。通过此项研究，纳武利尤单克隆抗体成为美国食品药品监督管理局批准的首个符合肝细胞癌适应证的PD-1抗体。2018年，一项关于帕博利珠单克隆抗体治疗晚期肝细胞癌疗效的Ⅱ期临床试验纳入104例晚期肝细胞癌患者，其中HBV感染患者占21.2%、HCV感染患者占26.0%，该研究结果显示：总体客观缓解率为16.3%，疾病控制率为61.5%［14］。其Ⅲ期临床试验进一步纳入27个国家119个医疗中心的413例晚期肝细胞癌患者，其研究结果显示：帕博利珠单克隆抗体组患者中位总体生存时间为13.9个月(95%可信区间为11.6～16.0个月)，对照组患者中位总体生存时间为10.6个月(95%可信区间为8.3～13.5个月)［14］。帕博利珠单克隆抗体组和对照组患者Ⅲ级及Ⅲ级以上不良事件发生率分别为52.7%(147/279)和46.3%(62/134)，其中两组与治疗相关的不良事件发生率分别为18.6%(52/279)和7.5%(10/134)，两者比较，差异有统计学意义(P<0 .05)。该研究结果显示：肿瘤和免疫细胞中PD-L1高阳性表达率与患者更高的客观缓解率和更长的无进展生存时间相关［14］。虽然患者总体生存时间和无进展生存时间没有达到指定标准的显著性差异，但是总体结果支持伴有HBV和(或)HCV感染的肝细胞癌患者使用帕博利珠单克隆抗体具有良好的风险收益比［14］。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4)主要作用在传统肿瘤免疫反应的初级阶段（淋巴结中），可调节T细胞活化。CTLA-4抑制剂通过对抗T细胞激活过程中的免疫抑制，使CD8+T细胞成功激活并增殖，增强T细胞对肿瘤的免疫杀伤效力，从而起到抗肿瘤作用［15］。替西利姆单克隆抗体是一种CTLA-4抑制剂。一项替西利姆单克隆抗体在肝细胞癌合并HCV感染患者中抗病毒和抗肿瘤作用的研究结果显示：受试患者部分缓解率为17.6%，疾病控制率为76.4%，进展时间为6.48个月(95%可信区间为3.95～9.14)［16］。该研究结果显示：对于合并HCV感染的晚期肝细胞癌患者，替西利姆单克隆抗体具有良好的安全性及抗肿瘤、抗病毒活性［16］。2.2 肿瘤疫苗已有研究将基于肽和DNA的疫苗用于治疗晚期肝细胞癌患者［17］。一项磷脂酰肌醇蛋白聚糖3疫苗治疗晚期肝细胞癌患者的Ⅰ期临床试验共纳入33例受试者，其研究结果显示：磷脂酰肌醇蛋白聚糖3疫苗相关细胞毒性T淋巴细胞高表达患者和低表达患者的中位总体生存时间分别为12.2个月和8.5个月［18］。总体而言，肿瘤疫苗的有效率低并且无进展生存率低。这种不良结果的产生可能与肿瘤疫苗的抗原靶标范围不足和肝脏存在较强的免疫抑制环境相关［17,19］。溶瘤病毒疫苗是一类具有复制能力的肿瘤杀伤病毒，能够进入肿瘤细胞中进行复制增殖，最终导致肿瘤细胞的溶解死亡；同时其可激活针对肿瘤抗原的免疫反应［19-20］。目前用于肝细胞癌治疗的溶瘤病毒疫苗包括牛痘病毒、麻疹病毒等，但是研究结果均不理想，尚需进一步扩大临床试验验证［19］。2.3 细胞免疫治疗过继性T细胞治疗是指从患者的肿瘤或外周血中提取免疫细胞进行体外增殖，增强细胞免疫功能，然后再输入体内。其中细胞因子诱导杀伤细胞(cytokine-induced killer cell，CIK)辅助免疫治疗肝细胞癌的研究取得有益进展。CIK是在体外激活的自体和同种异体T细胞，其具有T细胞和自然杀伤细胞的表型，有非特异性的肿瘤细胞毒性。一项探究行肝细胞癌根治性切除术联合CIK辅助免疫治疗对预后影响的研究结果显示：术后应用CIK免疫治疗可有效预防肿瘤复发和转移，但是并不能提高患者整体生存率［21］。另一项研究评估CIK免疫治疗联合TACE、RFA治疗肝细胞癌的临床疗效，并与TACE和RFA序贯治疗进行比较，其研究结果显示：TACE+RFA+CIK组(85例)总有效率为76.5%，而TACE+RFA组(89例)总有效率为79.8%，TACE+RFA+CIK组患者疾病控制率高于TACE+RFA组，但差异无统计学意义(95.3% 比88.8%，P=0.113)［22］。TACE+RFA+CIK组患者的总体生存时间和无进展生存时间显著长于TACE+RFA组［(56个月比31个月，P=0.001)和(17个月比10个月，P=0.001)］［22］。该研究结果显示：CIK细胞免疫治疗可以预防肝细胞癌TACE和RFA术后肿瘤复发和转移，改善患者预后和生命质量，是一项具有应用潜力的肝细胞癌治疗方法［22］。笔者认为：从肿瘤疫苗、细胞免疫治疗到近年来风靡世界的免疫检查点抑制剂治疗的初步探究，肝细胞癌的免疫治疗手段亦日益丰富，免疫治疗的前景广阔。这可为肝细胞癌免疫治疗的发展增加信心，同时亦提出更高要求，带来更多挑战。3 肝细胞癌免疫治疗的发展趋势虽然近年来肝细胞癌的免疫治疗取得一定成绩，但总体而言免疫治疗单药的效果有限，与其他治疗方法联合使用是肝细胞癌治疗的发展趋势。部分目前正在进行Ⅲ期临床试验的免疫治疗相关研究见表1。3.1 免疫检查点抑制剂的联合应用一项纳入40例患者应用CTAL-4抑制剂替西利姆单克隆抗体和PD-L1抑制剂德瓦鲁单克隆抗体联合治疗晚期肝细胞癌的Ⅰ期临床试验结果显示：患者总体客观缓解率为25%，展现了较好的安全性和有效性［15］。3.2 免疫治疗联合抗血管生成药物抗血管生成药物可以促进T细胞活化，使T细胞识别肿瘤抗原效率增加，因此，免疫治疗联合抗血管生成药物治疗在理论上具有协同作用［23-25］。一项乐伐替尼联合帕博利珠单克隆抗体治疗晚期肝细胞癌的Ⅰb期临床研究结果显示：患者客观缓解率为42.3%，中位应答时间为1.41个月，中位无进展生存时间为9.69个月［23］。一项阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体用于晚期肝细胞癌一线治疗的研究结果显示：23例受试者经过至少4个月的随访后进行疗效评估，客观缓解率为65%，疾病控制率为96%，6个月的无进展生存率为65%，6个月的总体生存率为86%［24］。基于此项研究结果，美国食品药品监督管理局已将阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体列为晚期肝细胞癌的突破性疗法［24］。通过上述2项研究的结论可以看出抗血管生成药物可以改变肝细胞癌的免疫微环境，利于免疫检查点抑制剂发挥效力，联合治疗后疗效得到提高，值得扩大样本量进一步探讨其推广价值。3.3 免疫治疗联合局部治疗Lee等［26］开展一项纳入230例经过手术切除、消融治疗肝细胞癌患者的多中心临床研究，该研究将患者随机分为免疫治疗组和对照组，免疫治疗组在15个月内进行CIK细胞免疫治疗，其结果显示：免疫治疗组患者的中位无瘤生存时间为44个月，优于对照组的30个月(P=0.010)。另一项关于联合消融手术和细胞免疫治疗肝细胞癌患者的有效性和安全性研究结果显示：消融治疗联合CIK组患者的无进展生存率显著高于单纯消融治疗组(66.7%比28.1%，P=0.001)，并且接受6个月治疗的患者生存预后优于只接受3个月治疗的患者［27］。上述研究结果初步提示：肝细胞癌患者序贯CIK联合消融治疗安全、有效，有助于预防消融术后肿瘤复发。还有一项关于晚期肝细胞癌患者在TACE或消融术后使用CTLA-4抑制剂的研究结果显示：术后使用替西利姆单克隆抗体辅助治疗的肿瘤进展时间为7.4个月，总体生存时间为12.3个月［28］。上述研究表明：免疫治疗联合局部治疗的效果要优于单纯的局部治疗。见表1。笔者认为：免疫治疗间的相互联合、免疫治疗联合传统肝细胞癌治疗方法等，为肝细胞癌治疗提供了更多选择。因此，免疫联合治疗是肝细胞癌治疗的未来发展趋势和方向。4 结语肝细胞癌的免疫治疗经历了最初的细胞毒性药物、小分子抑制剂到现在的免疫检查点抑制剂，促使肿瘤治疗模式发生重大改变。如何提高免疫检查点抑制剂治疗的敏感预测指标以提高治疗效果、如何联合应用多种治疗方法综合管理肝细胞癌患者、在现有研究的基础之上探索更加特异性的免疫治疗方法将成为肝细胞癌免疫治疗的发展方向。同时，笔者建议：应该重视免疫相关不良事件的管理和治疗，通过建立多学科诊断与治疗团队促进和提高肝细胞癌的综合治疗水平，进而从根本上提高疗效，造福患者。
