少见类型肝脏良性占位性病变的诊断及治疗

总结少见类型肝脏良性占位性病变的诊治经验。

少见类型肝脏良性占位性病变术前不易确诊。术前磁共振检查有一定帮助。对于未有恶变报道的类型，可以考虑保守治疗或随访观察，交界性或难以明确诊断者应积极手术切除。

资料与方法

一、病例筛选

2009年1月至2018年12月，北京大学人民医院肝胆外科共施行2990例肝脏占位性病变的手术。依据术后石蜡病理结果，少见类型HBSOL为113例，占全部HBSOL的16.0%(113/707)，占全部肝脏占位病例3.8%(113/2990)。

二、统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析处理。符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，不符合正态分布的以中位数(范围)表示。比率对比采用χ2检验，P<0 .05认为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

少见类型HBSOL的113例患者中，男51例，女62例，性别比例男：女＝1：1.22；年龄(44.3±15.6)岁，范围12～83岁。75例(66.4%，75/113)没有症状，为体检发现；其余38例(33.6%，38/113)患者的症状包括：腹痛33例，消瘦4例，乏力4例，恶心并呕吐4例，黄疸3例，食欲减退3例，发热2例，腹泻2例。6例患者有服用雌激素或类固醇激素药物史。18例患者有肝炎病史，包括16例乙型肝炎(其中5例为既往感染，手术时乙型肝炎已自然痊愈)，1例丙型肝炎(经药物治疗已痊愈)，1例酒精性肝炎。

二、术前检查

1、血液检查：所有患者术前均行血细胞分析、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标记物等检测。术前肝功能Child－Pugh分级，112例患者为A级，1例患者为B级；7例患者转氨酶升高，升高程度均在正常范围上限2倍以下。22例患者有1至3项血清肿瘤标记物升高，包括10例甲胎蛋白升高(检测值7.25－25.38 ng/mL)，7例糖类抗原19－9升高(检测值41.42－244.62 kU/L)，6例癌胚抗原升高(检测值4.88－9.98 ng/mL)，1例糖类抗原72－4升高(37.72 ng/mL)，1例糖类抗原125升高(121.8 kU/L)。其中仅4例糖类抗原19－9升高的患者术后该指标下降到正常范围，其余均无明显变化。

2、影像学检查：69例患者术前行腹部超声检查，仅22例给出明确的超声诊断，其中只有5例与术后病理诊断相符，符合率7.2%(5/69)。其余47例患者的超声检查只提示实性占位、囊性占位或囊实性占位，未给出明确诊断。65例患者术前行腹部计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查，21例患者CT诊断与术后病理诊断相符，符合率32.3%(21/65)。84例患者术前行腹部磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)检查，37例患者磁共振诊断与术后病理诊断相符，符合率44.0%(37/84)。本组病例超声、CT、MRI诊断符合率的差异有统计学意义(χ2＝7.75，P＝0.021)，MRI诊断符合率高于前两者。

三、治疗经过

113例少见类型HBSOL患者的手术方式包括：腹腔镜或开腹肝脏部分切除98例，肝脏消融12例，肝脏部分切除联合消融3例。15例患者术后出现并发症，并发症发生率13.3%(15/113)，经治疗后均痊愈，未发生围手术期死亡。

四、术后病理

所有患者均获取组织做病理检查。113例少见类型HBSOL患者的病理结果如表1所示。

从表1可以看出，本组113例少见类型HBSOL，共计21种病理类型，其中局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)、肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)、异型增生结节(dysplastic nodule，DN)、血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)这5种类型占据了73.5%(83/113)，其余16种类型只占26.5%(30/113)。

然而，占比较高的5种类型中，只有FNH和HCA的术前影像学诊断符合率较高，分别为83.3%和75.0%；MCN有54.5%术前能够正确诊断；PEComa和DN的术前诊断符合率均不足20%。这5种类型HBSOL术前有27.7%被误诊为恶性肿瘤(23/83)。图1,图2,图3,图4,图5列举了本组病例中被误诊的较典型病例。

五、随访

术后通过门诊及电话方式随访。术后患者每6～12个月复查增强CT或MRI检查。

本组病例随访时间6～120月，平均随访时间35月，所有患者均健在。2例DN的患者分别术后1月及9月可疑结节复发，行肝动脉导管栓塞术，但均未见异常显影。其余患者均未见病变复发或恶变。

讨论

肝脏是一个好发肿瘤的器官，HBSOL种类繁多，除了血管瘤及单纯性肝囊肿之外，其他类型的HBSOL相对少见。正因如此，临床医生对这些少见的HBSOL的认识尚不充分，甚至连名称都不统一。随着定期健康检查的普及和医学影像学技术的不断进步，这些少见的HBSOL的检出率逐渐增多，如何获得正确诊断和及时恰当的治疗，也日益受到肝脏外科医师的重视。

本组病例中占比较高的5种类型分别为FNH、HCA、DN、PEComa和MCN，现分述如下。

FNH在本组病例中例数最多，该病变被认为是肝脏细胞良性增殖形成的结节。可发生于任何年龄，以20～50岁为高发年龄段，国外报道女性为主，而国内报道男女发病率无明显差别，甚至男性稍多。影像学检查是诊断FNH的主要手段，典型CT或MRI表现为病灶中心出现延迟强化的"星状"向周围辐射的中央瘢痕，但其他类型肝脏占位也偶可有这一征象，从而造成误诊(图1)。FNH无恶变报道，病变较大者偶有破裂出血报道。出现症状、短期持续增大、不能完全排除肝癌或肝腺瘤、病灶较大(≥5 cm)有出血风险、压迫邻近组织等情况，可考虑手术。

HCA在国外报道多见于育龄女性，但中国男性发病率与女性相近，甚至男性稍多。近年来用分子生物学方法可以将HCA分为四种亚型：炎性HCA，肝细胞核因子1α变异性HCA，β连环蛋白激活的HCA，其他类型HCA。前3型在发病机制、临床表现及预后上各有特点，癌变风险各不相同。典型的HCA的CT或MRI增强扫描特点为"快进慢出"(图2)，近来有报道MRI对炎性HCA和肝细胞核因子1α变异性HCA亦能够进行区分，使得利用无创检查对HCA分型成为可能。对HCA多主张积极手术治疗，尤其是男性、β连环蛋白激活亚型及合并糖原累积症的患者，恶变风险较高。

DN也称为不典型增生结节，过去曾有过腺瘤样增生等名称，指出现在肝炎、肝硬化背景中的肝细胞增生性结节，大多直径0.5～2.0 cm，细胞有异型性但达不到恶性的标准；根据细胞的异型程度可分为低度不典型增生结节和高度不典型增生结节。DN与小肝细胞癌的临床表现并无特异性区别，在肝硬化背景下的影像学诊断也非常困难。DN的治疗原则不应完全等同于肝癌，对于明确诊断者，可密切并且长期随访；出现增大、甲胎蛋白升高或影像学特征改变等恶变情况时，应考虑手术。而直径≥2 cm的DN中恶性结节占相当大比例，因此对于直径≥2 cm的结节应尽早手术切除；对于较小但无法排除恶性占位的DN，可以行消融手术。

PEComa是近年来新发现的一种少见肿瘤，是一种在组织学和免疫表型上具有血管周上皮样细胞特征的间叶性肿瘤，由单形性血管周上皮样细胞所构成，该肿瘤细胞特征性地双重表达肌源性(SMA)及黑色素生成(HMB－45、melan－A)标记。影像学检查对发现肝脏PEComa有一定意义，但鉴别诊断仍十分困难，易被误诊为肝癌(图4)。由于肝脏PEComa可能具有恶变倾向，因此公认手术切除是治疗肝脏PEComa的唯一方法。

在2010年版的《消化系统肿瘤WHO分类》中，不再使用"肝内胆管腺瘤、囊腺癌"的描述，而将其重新定义为"肝脏黏液性囊性肿瘤(MCN)"，并依据病理学特征分为：低级别、中级别、高级别上皮内瘤变及浸润性癌，并强调MCN病理学特征为必须含有卵巢样间质。但目前的临床诊断与治疗及大部分文献中，仍普遍沿用肝脏囊腺瘤、肝内胆管囊腺瘤、肝脏黏液性囊腺瘤、肝内胆管黏液性囊腺瘤等名称。MCN在影像学上多表现为多房囊性占位，典型特征包括存在分隔、囊壁较厚、囊壁上有乳头状突起、分隔及囊壁明显强化、囊液较为稠厚等。MCN与包虫病、肝囊肿、囊腺癌等常常不易区分。手术切除为公认的治疗方法，切除范围应包括完整的肿瘤，而避免施行开窗术、囊肿空肠吻合术等术式。

其他更为罕见的各类型HBSOL临床症状及影像学表现多不典型，误诊率高(图5)，需要更深入的研究和更多病例的经验积累。

总的来说，少见类型HBSOL种类繁多，多无特异性症状和体征，影像学检查多易误诊，有时连穿刺活检病理检查诊断也很困难。术前MRI检查相对CT、超声准确率较高。对于明确为局灶性结节性增生、炎性假瘤、坏死结节、局灶性脂肪变、肉芽肿等未有恶变报道的类型，可以考虑保守治疗或随访观察，其余类型HBSOL或难以明确诊断者应积极手术去除病灶，可根据具体情况选择切除或消融治疗。