损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）理念萌芽于第二次世界大战创伤手术较多的时期，真正成熟于20 世纪90 年代。最初DCS主要是指针对危重创伤患者，改变以往从一开始就进行复杂、完整手术的策略，而采用分期手术的方法，首先行快捷、简单的处理，维护患者的生理功能，防止伤情进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术。目前，DCS 理念已经超出了针对濒死的危重创伤患者救治的范围并逐渐扩展至临床的各个领域，是采用简便、可行、有效但损伤相对较小的方法来处理疾患的一种手术方式[1-2]。
损伤控制性手术的理念在我国最早由黎介寿院士提出，并且进一步阐明其为控制手术本身的损伤而非控制病变损伤，属于宏观的微创外科的范畴[3]。随后我们在国内最早全面阐述和实行“损伤控制性肝胆胰外科手术”[4]，并结合肝脏临床工作中的体会，率先提出“炎症与损伤控制”的理念。中国抗癌协会肝癌专业委员会发布了《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识（2014 版）》，该共识涵盖了肝切除术围手术期过度炎症反应的发生、危害、评估方法和处理原则等方面内容[5]。
一、肝脏外科“炎症与损伤控制”理念的提出肝脏由肝动脉及门静脉双重供血，血供丰富，故肝切除手术难度大，风险高。肝脏外科医师在进行肝切除手术时，常常遇到肝硬化或肝功能已受损的情况，特别是合并肝炎肝硬化的肝细胞癌（肝癌）患者，手术切除往往伴随出血较多、残肝功能不足、肝癌短期复发转移等风险，是肝脏外科难度最大的手术之一。近年来，肝脏外科发展迅速，使肝脏几乎没有难以触碰的“禁区”。然而，我们的既往经验体会是，即使严格控制手术损伤，减少术中出血，保证手术安全性，术后仍有部分患者出现肝肾功能不全甚至严重的多脏器功能不全。针对此问题，我们的研究发现，肝门阻断、下腔静脉阻断等手术操作引起的组织器官缺血、缺氧、淤血以及再灌注损伤，可以诱发体内大量炎症因子的释放，随全身血流进一步导致肝脏、肾脏、胃肠道、肺脏、大脑（肝血流轴器官）等全身脏器功能损伤 [6-7]。
近年大量国内外研究发现，炎症在肝脏外科损伤中起着重要作用，一方面第一肝门和下腔静脉阻断引起缺血- 再灌注损伤（IRI），血管阻断加重肠黏膜淤血、缺氧，而当血流再通后，会进一步加剧肠黏膜上皮的破坏，致使肠黏膜通透性增加，IRI 过程中产生的促炎性细胞因子及内毒素等进入血液循环。另一方面由于肠道黏膜免疫功能损伤使肠道抗定植力下降，过度生长的肠内细菌可移位至肠外器官。肠道内的抗原性物质（包括细菌、内毒素等）亦可移位进入血液循环并到达远隔器官，激活循环及各靶器官的免疫细胞释放炎症介质[8-10]。这些炎症介质又进一步激活巨噬细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞、血小板和粒细胞释放更多的炎症介质，形成瀑布样连锁反应，导致全身炎症反应综合征[11-12]。动物实验中证实，干预这些炎症相关关键因子，可以显著减轻全身脏器功能损伤，降低动物死亡率[8-10]。创伤性炎症可能是引起围手术期肝脏及全身组织器官功能损伤的重要原因之一，由此我们提出肝脏外科“炎症与损伤控制”理念。
二、理念的实践探索
在复杂肝癌手术损伤控制中，我们进行了“肝血流轴多脏器功能保护”的初步实践探索。采取措施主要针对门静脉、下腔静脉阻断致肝脏、肾脏和胃肠道IRI 的预防，以及次生炎症因子致肺脏、大脑等远隔脏器损伤的保护。
术前应进行有效的肝炎病毒滴度控制、肝脏储备功能评估和肝纤维化程度评分，改善肝脏基础情况。计算机肝脏三维重建和模拟肝切除，充分评估残肝功能和体积，肿瘤与血管关系，需要阻断或切除血管的情况，以及全身其他脏器功能等，以达到精准肝切除，控制手术损伤[13]。
术中通过预阻断处理 5 min 和缺血保护剂异丙酚的应用进行缺血预处，减轻IRI。对于部分肝脏储备功能较差且肿瘤较大患者，术中行动态吲哚氰绿清除率实时检测。术中严格解剖Glisson 蒂及其分支，针对具体病例进行超选式Glisson 蒂横断或阻断联合肝静脉阻断技术，减少术中出血，维持残肝正常血流。对于肿瘤巨大且侵犯重要血管，阻断时间较长的，可考虑进行原位肝脏低温灌注或胃肠道、肾脏低温保护等，降低脏器缺血或淤血性炎症损伤。我们在Takasaki 肝脏三叶分法基础上，首创基于 Glisson 三大主支和肝静脉支“超选+ 序贯+ 组合”式肝血流阻断肝癌切除技术（图1）。要点：以肝中叶肿瘤为例，根据病变所在，精细解剖肝实质内右前、右后和左支 Glisson 蒂及3 支肝静脉汇入下腔静脉根部，根据术中预切除肝断面血供来源，选择性阻断Glisson 蒂及肝静脉，实现了手术切除区血流全阻断，而正常肝区血流不阻断，确保门- 腔静脉回流系统稳定[14-15]。该技术的最大优势在于避免正常肝区“无辜”IRI，最大程度保护残肝
功能，减轻胃肠道淤血性损伤，同时减少了医源性癌细胞脱落、逃逸。我院采用以上肝脏部分血流全阻断新技术治疗中晚期肝癌 876 例，使中晚期肝癌围手术期死亡率降至0.5%，术后肝功能不全发生率降至 0.9% [15]。
我中心于2004 年国际上首创门静脉、下腔静脉磁吻合装置，使大鼠肝移植过程中无肝期时间由传统手工缝合28 min 降至磁环吻合6 min，明显缩短手术时间，简化手术过程，提高移植成功率和动物存活率[16]。随后，我们进一步优化磁环材料、加工工艺和形状等，自行研制出可拆卸、可吸收的大血管磁吻合装置以及磁性自吻合人工血管快速转流装置等，明显简化血管吻合和转流技，有效减轻了肝移植及肝切除术中组织器官的IRI[17-21] 。
对于手术创伤较大、出血较多的患者，术后应用乌司他丁、地诺前列酮 、非格司亭等药物可有效清除体内炎症介质，更好地控制过度炎症反应，促
进腹部重要脏器功能的恢复，避免远隔器官的炎症损伤。
综上所述，围手术期“炎症与损伤控制”是肝脏外科治疗全过程中非常重要的环节，贯穿于肝脏外科治疗始终。“炎症与损伤控制”的理念是对DCS 在外科治疗中应用的进一步深化和补充，有助于提高肝脏外科医师在控制手术损伤同
时，有效控制创伤相关炎症反应，减少肝切除术后并发症的发生。
