自身免疫性肝炎与肝移植

1. 自身免疫性肝炎

   自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）是以小叶性肝炎和汇管区淋巴浆细胞浸润、高γ球蛋白血症和自身抗体为特征的慢性肝细胞性炎症。最近的研究提示AIH的疾病易感性和临床病程具有强烈的遗传学基础。目前AIH的治疗仍然以类固醇激素为主，其治疗效果优于其他免疫介导的肝病或病毒性肝病，但并非十分令人满意。50%～86%进入缓解起的病例在药物撤除后复发。另外，即使治疗有效，仍有约40%患者在十年内出现肝硬化。因而，部分患者最终不得不选择肝移植手术。广义的AIH肝移植指征和其他慢性肝病肝移植的指征相似。然而不同的是，早期列入肝移植名单的附加指征还包括患者出现暴发性症状而对皮质激素治疗无反应和因服用类固醇药物而引起的明显骨质疏松。

2. 原发性胆汁性肝硬化

   原发性胆汁性肝硬化(primary biliarycirrhosis, PBC)是一种以肝内中小胆管的非化脓性炎性损伤为特征，最终导致肝硬化和肝衰竭的自身免疫病。PBC的发病是隐匿性的，急性发病很少见。瘙痒和疲劳是PBC患者最常见的症状。目前对于控制PBC进展尚无有效手段，PBC主要症状的治疗效果也相当不满意。因而肝移植术是延长PBC患者生存期的惟一方法，对逆转一些症状也是有效的。PBC也是欧美国家肝移植术的常见指征，大约占所有肝移植术的13%。肝移植术的潜在候选者应基于其生活质量、古迹预后和并发症进行评估。PBC患者的肝移植指征在原则上相对简单，主要是继发于肝病的生活质量严重下降、进展性或失代偿肝病导致的预期生存期不超过1年者。

   一般来说，PBC患者的肝移植最佳时机比其他情况较易确定。一旦出现黄疸，应该密切进行院外监测和随诊。血清胆红素水平仍是最有价值的单项指标，超过100μmol/L时，应该交由移植科医生进行术前评估，拟行肝移植术，此时可以普遍地使用Mayo医院开发的临床PBC模型（表2-7）。而血清胆红素水平在170μmol/L左右时有手术指征。肝硬化的存在与否不应作为决定肝移植的主要因素。预后数字模型提供了更合理的预后预测方法，肝移植的最佳时机是Mayo Clinic积分达到7.8分时。

   表2-7Mayo Clinic 评分模型

注：水肿分数：0=无利尿剂治疗时无水肿；0.5=无利尿剂治疗时有水肿或经利尿剂治疗水肿消退；1=经利尿剂治疗仍水肿。

Kim等人介绍了一种更为简单的积分系统（表2-8），积分达到6分时有肝移

植指征。

表2-8 判断PBC患者预后的简单积分系统

1. 原发性硬化性胆管炎

   原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）是一种原因不明的慢性胆汁郁积性肝脏疾病，常伴发炎症性肠病，患者常出现进行性肝内或（和）肝外胆管进行性狭窄。胆管树呈纤维样变，缓慢发展，最终导致胆汁郁积、胆汁性肝硬化、门脉高压症等，除非进行挽救生命的肝移植，患者常常死于肝功能衰竭。尽管已有一系列药物的、放射的、外科的治疗措施以阻止疾病的进展，但对于终末期的患者肝移植是惟一有效的治疗方法。在美国PSC是第4为最常见的需要肝移植的疾病，约占所有肝移植患者总数的10%。

   如同建立PBC模型一样，人们也建立了预测PSC患者预后的模型。最常用的也是Mayo模型，这个模型根据患者的年龄、胆红素水平、脾肿大程度及组织学分期来计算患者的预后风险分数。

   在美国，PSC患者要想得到合理的供肝，其Child-Pugh积分必须≥10，并同时有一个威胁生命的门脉高压并发症，比如自发性腹膜炎、难治性腹水、严重的肝性脑病或出现肝肾综合征等。住入ICU而有威胁生命的并发症的PSC患者和预期生存期不超过7d的患者有罪优先权。

   研究证实PSC并发胆管癌的危险性增加，但该疾病中引起胆道恶性进展的因素尚不清楚。胆管癌是导致PSC患者死亡的首位并因，其预后，即使在接受肝移植术后仍然很差。因此，许多中心认为合并胆管癌的PSC患者并不适合进行肝移植，这是因为与一般肝细胞癌较局限的生长方式不同，胆管癌常弥漫性浸润肝胆管、肝实质、神经组织、淋巴及周围组织。但也有一些中心认为出现胆管癌只是肝移植的相对禁忌症。Mayo Clinic一项研究显示一小部分患有胆管癌的PSC患者在肝移植前行放疗和化疗后，肝移植后亦可有一个满意的结果，但必须在术前除外肿瘤广泛转移。因此识别存在发展为胆管癌危险性的PSC患者，以便在癌症发生前早期进行肝脏移植是非常重要的。