诊断
1．病史
与病毒性肝炎患者有密切接触史或输血史等。
2．临床表现
(1)起病初期可有发冷、发热、食欲不振、恶心、呕吐、厌油食、腹胀和全身乏力等。
(2)症状与黄疸的深度不平行，随着病期延长，上消化道症状却见减轻，而黄疸加深、皮肤瘙瘁加重，有肝区痛。
(3)肝脏肿大，表面光滑有触痛和叩击痛，可有脾脏肿大。
3．实验室检查
(1)血清胆红素升高，以直接胆红素为主，占胆红素总量的60％以上。
(2)ALT和AST早期升高，当黄疸加深时反而下降甚至降到正常。肝外梗阻性疾病，早期轻度升高，后期肝细胞受损时则明显升高。
(3)腺苷脱氨酶(ADA)变化。在肝细胞有损害时，其变化与ALT相似，但在肝外梗阻性黄疸时却很少升高。
(4)AKP、胆固醇、D．脂蛋白、甘油-lip和脂蛋白一X可升高。
4．肝组织活检肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要，如慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎其病理转归及临床处理有所不同，但从临床表现有时不易鉴别：又如：慢性活动性肝炎和肝硬化，就一般概念而论，前者是可逆的，而后者则不然，但它们有时很难从临床上加以区别，而这些在病理上均有明显的不同。因此肝组织活检要符合淤胆型肝炎的组织学特征。
鉴别诊断
本病需与多种肝内胆汁淤积性疾病相鉴别，主要有：
1．急性黄疸型肝炎
患者可出现皮肤瘙痒，大便颜色浅或灰白，多数在数日内消退， 当血清总胆红素超过171gmol／L时，应注意与胆汁淤积性肝炎相鉴别。但前者全身症状往往较重，后者则常常症状轻微。老年人肝细胞生理功能衰退，肝内梗阻期可以延长，应结合有关化验进行分析，通过临床治疗观察来加以判断。
2．药物性肝内胆汁淤积
氯丙嗪、他巴唑等多种药物都可引起肝内胆汁淤积，表现为轻度的食欲不振、恶心、呕吐等症状。药物性胆汁淤积的临床表现与胆汁淤积性肝炎极为相似。主要区别是病因不同，前者为药物所致，后者为肝炎病毒感染所致。但有些乙型肝炎病毒无症状携带者因服用某种药物而致胆汁淤积时，常可因血液中查到乙型
肝炎病毒表面抗原而被误诊为急性淤胆型病毒肝炎。此时，下列情况有助于对药物性胆汁淤积的诊断：(1)起病时常有过敏现象，如发热、皮疹、瘙瘁、关节痛及嗜酸性粒细胞增加等。(2)黄疸多在服用可疑药物后1～4周内出现，停药后病情好转，黄疸可迅速消退。但再次服用有关药物时又可再次同样发病。
3.肝外梗阻性黄疸
本病病因颇为复杂，其中较常见的有壶腹周围癌(包括胰头癌、壶腹癌、总胆管下端癌、十二指肠乳头癌等)、胆系结石、肝癌、肝门区或总胆管周围淋巴结肿大压迫胆管(可因转移癌、血白细胞浸润、炎症或结核等引起)，其他较少见的原因有原发性硬化性胆管炎、胆管囊肿合并感染、胆管息肉等。由于胆汁淤积性肝炎与肝外梗阻性黄疸的治疗方法截然不同，其鉴别诊断至关重要。尤其是中老年胆汁淤积性肝炎患者，常常容易被误诊为肝外梗阻性黄疸而行剖腹探查，导致病情恶化，甚至死亡。
4．妊娠期良性复发性肝内胆汁淤积本病可发生在移植后妊娠妇女，本病也表现为黄疸、皮肤瘙痒、大便颜色浅、碱性磷酸酶增高等，与胆汁t淤积性肝炎有些相似。妊娠早、中、晚期均可发生肝内胆汁淤积，最早为妊娠8周，但妊娠中、晚期多见。常以皮肤严重瘙痒起病，继而出现黄疸，但黄疸一般较轻，血清总胆红素多在l001amol／L以下。分娩前瘙痒和黄疸不消退，分娩后l～2周内黄疸及瘙痒即可自然消退，下次妊娠时于相同的时间或稍后再次出现黄疸。
治疗
1．一般治疗
患者应卧床休息，进流质、低脂及低胆固醇饮食、禁饮酒，避免应用对肝有损害的药物。给予一般保肝药物、包括维生素类药物A、C、D、K、复合维生素B，及ATP、辅酶A、肝泰乐等，黄疸深者可加用维生素Kl 10~20mg肌注，每日1～2次。
2．促进黄疸消退
(1)肾上腺皮质激素其促进黄疸消退的机理尚不完全清楚，一般认为本药的退黄作用与其具有非特异性消炎作用、能增加胆汁流量和促进胆汁排泄有关。常用制剂为强的松龙或强的松，也可用琥珀酸钠氢化考的松或地塞米松。剂量以强的松龙(或强的松)30~40mg／d开始，其总有效率为60％~70％，虽然有效者
在治疗初期血清总胆红素水平可迅速下降，但总的黄疸期并无明显缩短。此外， 由于使用本药不当时可直接影响疗效，或引起“反跳”，或出现严重的副作用，故应注意如下几个问题：①严格掌握适应征及禁忌症 治疗前应注意患者有无使用激素的禁忌症，只有当黄疸进展迅速、血清胆红素上升平均每天超过l7．1Hmol／L：或病情较重、消化道症状明显，而血清总胆红素超过340gmol／L时；或用其他方法治疗10d左右黄疸无下降趋势，反而继续加重者，可试用激素治疗。对急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎基础上发生的胆汁淤积性肝炎，一般不用。但在应用其他方法治疗无效，或患者伴有明显的乙型肝炎病毒复制指标，仍可试用激素治疗，如能在撤除激素后加用干扰素治疗则更为合理。肝炎肝硬化患者，特别是在伴有腹水的情况下，一般不采用激素治疗，否则容易引起自发性腹腔感染，而且感染极难控制。老年人应避免使用激素。②注意合理调整剂量当激素治疗取得疗效、黄疸明显消退后，应逐渐减量，以避免出现副作用。一般以每5～7d减5mg为宜。待每日剂量减至10～15mg时，减量速度宜放慢，以免出现反跳。如患者服药1周后血清胆红素不见降低，一般可视为无效，不宜盲目地将激素剂量继续加大，以免出现各种严重副作用。③注意观察有无激素副作用发生。(2)苯巴比妥本药为肝酶诱导剂，有促进黄疸消退的作用。其作用机理是：①诱导Y蛋白的产生，增加Y蛋白的浓度及活性，从而提高肝细胞对非结合胆红素的摄取能力；②提高肝细胞中微粒体酶，特别是提高葡萄糖醛酸转移酶的能力，从而促进非结合胆红素转变为合胆红素；③提高肝细胞中滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上Na．K．ATP酶的活力，促进胆汁及胆汁酸的分泌，增加胆汁流量。因此，药也有减轻瘙痒的作用。苯巴比妥常用剂量为90～180mg／d，分3次口服。一般患者在服药1～2周内即可见到黄疸消退。当血清总胆红
素下降超过50％时，可适当减量，总疗程为4～8周。注意事项：① 由于苯巴比妥对肝脏有一定损害， 因此，对慢性活动性肝炎及肝炎肝硬化等肝实质细胞炎症、坏死较重或AL1’持续高水平者，需慎用。对长期服用本药者也应警惕其肝损害有无加重。②少数患者服用本药后可能出现头晕、困倦、乏力；或出现发热、皮疹等副作用，在出现这些情况时，对前者可试行减量，对后者应考虑停药。
(3)胰岛素．胰高糖素(G．I)疗法胰高血糖素的利胆作用机制，可能与增加肝动脉、门静脉或全肝血流量有关。胰高糖素作用于肝细胞膜的腺苷环化酶使其活性升高，cAMP浓度提高，使胆汁流量增加。因此，G．I疗法除了具有抑制肝细胞坏死、促进肝细胞再生作用外，尚有促进胆汁分泌排泄的作用。本疗法除
了用于重型肝炎外，也可用于高黄疸型肝炎及胆汁淤积性肝炎患者。用法：胰高糖素1mg与普通胰岛素10U加入葡萄糖液250~500ml内，1次／日，静脉点滴。注意事项：①静脉点滴速度不宜过快，以免发生恶心、呕吐等不良反应。②注意有无低血糖反应，此反应多在输液后3---,6h出现，表现为心慌、大汗、乏力、血糖降低(可低于3．3mmol／L)等。此时，应按低血糖处理。(4)熊去氧胆酸(Ursodeoxycholic acid，UDCA)UDCA可提高胆汁中胆汁酸和磷脂含量，改变胆盐池成分，降低疏水性，保护肝细胞膜，并能抑制主要组织相容性复合物在肝细胞和胆小管上皮细胞异常表达，改变肝损伤的免疫机制。对药物及病毒所致的急性肝内胆汁淤积患者，每日服用UDCA500mg，可使胆汁酸排泌量增加，血清总胆红素及胆酸下降。(5)腺苷蛋氨酸(S-adenosyl-L-methion)腺苷蛋氨酸可以克服肝炎时腺苷蛋氨酸合成酶活性降低所致的代谢障碍，恢复机体防止胆汁淤积的生理机制。本品的抗胆汁淤积作用与下列作用有关：促进腺苷蛋氨酸依赖性质膜磷脂的合成(降低胆固醇／磷脂的比例)而恢复细胞质膜的流动性；克服转硫基反应障碍，促进了内源性解毒过程中硫基的合成。用法：1g溶于葡萄糖液中静滴，每日1次，2周后改口服维持治疗。(6)低分子右旋糖酐与肝素可用低分子右旋糖酐500ml加肝素50mg静脉滴注，每日1次，一疗程为12～5ld，平均28．22-~11．64d。低分子右旋糖酐加小剂量肝素，能改善胆汁流量，有利于胆栓的溶解，从而有利于胆红素的清除，加速黄疸的消退，故认为胆汁淤积性肝
炎在无出血倾向时，可慎用。
3．止瘁
皮肤瘙痒是胆汁淤积性肝炎患者的常见症状，其发生率为66％~70％。瘙痒的发生与胆汁酸盐在皮肤中堆积，刺激皮肤感觉神经末梢有关。多数患者随黄疸消退，瘙痒即可减轻而逐渐消失。对瘙痒较轻者，勤洗温水澡以及外用炉甘石洗剂均有一定效果。但对瘙痒严重者，则需同时用药物治疗。常用药物有以下几种：(1)消胆胺(Cholestyramine) 本药为一种阴离子交换树脂，不溶于水，在肠道内不被吸收，但可选择性地与胆汁酸结合，形成不被肠道吸收的多价结合物随大便排出，从而可抑制胆汁酸在肠道内再吸收，阻断胆汁酸肠肝循环，使血清胆汁酸浓度明显降低，同时可防止或减轻胆汁酸对肝细胞的继发性损伤，从而间
接起到改善肝功能作用，不仅可使血清ALT降低，碱性磷酸酶和总胆固醇亦可随之降低。本药常用剂量为6～l5g／d，分3次口服。一般患者在服用本药后4～1 l天瘙痒即可减轻。待瘙痒明显缓解后，即可逐渐减量至l"~3g／d维持。由于本药可影响脂溶性维生素的吸收，因此在长期服用本药时需同时经肠道外补充维生素A、D、K。此外，本药有异味，可致患者恶心、呕吐等副作。
