河南省人民医院术中神经电生理监测实践规范

河南省人民医院术中神经电生理监测（IONM）隶属神经电生理科，于2017年1月开展至今，主要针对神经外科、脊柱脊髓外科、神经介入科等提供监测技术。IONM有助于保护术中处于危险状态的神经系统，避免或减少术后神经系统并发症的发生。随着IONM技术在临床应用的推广和深入，它的重要性逐渐凸显，相关科室手术医生对它的依赖程度日渐提高。目前国内已经有了术中神经电生理监测相关的规范，但由于具体环境和条件的不同，我们在临床实践中也遇到了各种各样的问题。现结合相关文献资料制定我院的IONM实践规范，供团队监测人员以及相关专业的医师参考。

IONM技术主要包括体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）、自由肌电图（Free-EMG）、触发肌电图(Triggered-EMG)、脑干听觉诱发电位（BAEP）、脑功能区定位、脑电图等，下面我们主要介绍在我院已经开展的监测技术。

一、SSEP监测

1. 适用手术

用于感觉传导通路的监测。主要用于颅内占位切除术、脑血管病的外科或介入手术、后颅窝占位切除术、脑干手术、脊柱脊髓手术、周围神经手术等。

2. 参数

（1）刺激：采用表面电极，刺激部位上肢在腕部正中神经(腕横纹正中上2 cm)或尺神经(尺侧腕屈肌腕横纹处或肘部尺神经沟处)，下肢在内踝部胫后神经(内踝后2cm)或腓骨头的腓神经，正负极距离2～3cm，负极朝向肢体近端；应用单波重复刺激，刺激强度上肢15～35 mA，下肢30～60 mA，波宽0.1～0.3 ms，刺激频率2.1～4.7 Hz。

（2）记录：上肢外周记录电极在锁骨上窝处的Erbs点，皮层记录电极在C3’、C4’(C3、C4向后2cm)，参考电极均为FZ；下肢外周记录电极在腘窝处，皮层记录电极在CZ，参考电极在FZ。带通滤波范围30～3000 Hz，关闭50Hz陷波滤波器，信号平均次数300～500次，信号分析时间上肢为50 mS、下肢为100 mS，灵敏度为2μV-7μV。

3. 报警标准

波幅降低50%以上或潜伏期延长10%以上。

4. 麻醉影响

吸入麻醉剂会使SSEP波幅降低，潜伏期延长，推荐将吸入麻醉剂的最小肺泡浓度（MAC）值控制在0.5以内，有条件的可应用全静脉麻醉（TIVA）。体温、血压、血氧饱和度、二氧化碳分压等生理学因素都会对SSEP波幅和潜伏期产生影响，在实践中遇到SSEP改变时注意鉴别和排除。

二、MEP监测

1.适用手术

用于运动传导通路的监测。主要用于颅内占位切除术、脑血管病的外科或介入手术、脑干手术、脊柱脊髓手术、周围神经手术等。

2参数

（1）刺激：经颅电刺激运动诱发电位（Tce-MEP）采用螺旋电极，置于头皮C1、C2或C3、C4前方2～2.5 cm处，应用单个串刺激，刺激电极为阳极，恒压刺激强度为100～800 V，恒流刺激强度为50～200mA，串内波间歇时间2 ms，波宽0.05～0.5ms，串刺激3～8个/次。

（2）记录：皮下针电极以肌腱、肌腹的方式置于需要监测的相应肌肉处：上肢常监测三角肌、肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕屈肌、指总伸肌、拇短展肌及小指展肌；下肢常监测股四头肌、长收肌、胫骨前肌、腓肠肌、趾短屈肌、踇展肌及踇收肌。记录所获CMAP波的波幅和潜伏期。带通滤波范围为30～1500 Hz，关闭50Hz陷波滤波器，信号分析时间为100 ms。

3.报警标准

脊柱脊髓手术时可将报警标准定为CMAP波的消失，或增大刺激量(100V)后波形仍降低50%以上；脑部手术建议报警标准定为波幅降低50%以上或潜伏期延长10%以上。

5. 麻醉影响

MEP的监测要求在麻醉维持阶段禁用肌松剂。吸入麻醉剂的MAC值维持在0.5以内或应用TIVA。体温、血压、血氧饱和度、二氧化碳分压等生理学因素也会对MEP波幅和潜伏期产生影响。

三、自由肌电图监测

1. 适用手术

监测周围神经的状态。常用于易累及神经根、周围神经、颅神经的手术。

2. 参数

带通滤波范围30-3000Hz，扫描时间100ms，灵敏度50-100μV。

常用监测肌肉及对应的神经根见下表。

常用肌肉和受支配神经根

3. 报警标准

自由肌电图出现肌电反应，尤其是出现连续爆发的肌电反应。

4. 麻醉影响

肌松剂和吸入麻醉剂都会影响自由肌电图的监测，建议TIVA或吸入麻醉剂MAC值在0.5以内。

四、触发肌电图监测

1. 适用手术

触发肌电图主要用于鉴别目标神经，确定神经功能。常用于需要鉴别和保护神经根、周围神经、颅神经的手术。

2. 参数

(1)刺激：波宽0.2ms,频率2Hz，刺激强度因神经类型不同有所不同，颅神经为0.1-1mA，周围神经为0.5-5mA，椎弓根刺激认为8mA时未见CMAP波是安全阈值。

(2)记录：同自由肌电图。

3. 报警标准

出现明确的和电刺激相关的动作电位。

4. 麻醉影响

同自由肌电图。

五、BAEP监测

1.适用手术

监测听觉传导通路的完整性。常用于CPA区手术、脑干手术、后循环脑血管病手术等。

2.参数

(1) 刺激：刺激声音为交替性宽带咔嗒音，频率11.9Hz，刺激强度100dB，白噪音为60dB。

(2) 记录：记录电极放置在乳突（M1，M2）或耳垂（A1，A2），参考电极为Cz，带通滤波范围10-3000Hz，扫描时间10ms，信号平均次数3000次。

6. 报警标准

Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波副降低大于50%或Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波潜伏时延长大于1ms。

7. 麻醉影响

BAEP监测几乎不受麻醉剂的影响，体温降低会使其潜伏时延长，波幅降低。

六、脑电图监测

1. 适用手术

用于癫痫灶定位、脑缺血、麻醉深度的监测。常用于癫痫病灶切除术以及颈动脉内膜剥脱术、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管病手术中。

2. 参数

根据国际10-20系统安放电极，带通滤波范围0.3-35Hz，扫描时间1s/Div，灵敏度30μV/mm。

3. 报警标准

癫痫灶定位根据发现癫痫波出现的导联位置。脑缺血报警标准为总体波幅降低50%以上、α/β波减少50%以上或慢波活动加倍。

4. 麻醉影响

镇静药随着麻醉加深出现爆发-抑制，也会使δ波减慢。血压、体温、CO₂分压等因素也会引起EEG的改变。

七、皮层翻转技术

1. 适用手术

用于定位中央沟。常用于功能区胶质瘤、脑膜瘤、脑动静脉畸形切除等手术中。

2. 参数

(1)刺激：刺激部位在对侧上肢腕部正中神经，刺激强度15～35 mA，脉宽0.1～0.3 ms，频率2.1～4.7 Hz。

(2)记录：用硅胶条状电极（1x6）垂直中央沟方向放置做记录，或用单球探头多次多点记录，以FZ做参考。

3. 报警标准

根据波形翻转判断中央沟的位置。

4. 麻醉影响

同SSEP监测。

八、脑功能区定位、皮层及皮层下直接电刺激MEP监测

1. 适用手术

用于定位运动、感觉、语言功能区，判断与锥体束的距离，以及评估运动传导通路的状态。常用于皮层功能区肿瘤的切除。

2. 参数

(1)刺激：语言功能区定位应用低频重复电刺激，频率60Hz，脉宽1ms，刺激强度从1.5mA开始，以1mA递增，最大不超过10mA，每个点刺激持续约4s。运动、感觉功能区定位、皮层及皮层下直接电刺激MEP应用高频单个串刺激，频率500Hz，脉宽0.05-0.5ms，串刺激3-8个/次。皮层刺激应用双极刺激，皮层下刺激应用单极刺激。

(2)记录：运动功能区定位、皮层及皮层下直接电刺激MEP记录参数同MEP监测。语言功能区定位使用语言任务（计数，命名，阅读等）评估。感觉功能区定位记录患者异常感觉表现。

3. 报警标准

运动功能区定位、皮层及皮层下直接电刺激MEP记录到CMAP波，语言功能区定位出现言语中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等，感觉肢体功能区定位出现对侧烧灼、麻木感。

4. 麻醉影响

语言及感觉功能区定位需要清醒麻醉，余同MEP监测。

九、AMR监测

1. 适用手术：

面肌痉挛微血管减压术

2. 参数

(1)刺激：运用双支刺激法，颧支刺激位置在颧弓中点，下颌缘支刺激位置在下颌骨下缘下颌角向外1-2cm处，应用单个脉冲刺激，波宽0.2ms，刺激强度1-50mA。

(2)记录：针电极置于眼轮匝肌和颏肌，带通滤波范围30-1500Hz，分析时间100ms，灵敏度50-200μV。

3. 报警标准

AMR波消失。

4. 麻醉影响

要求在麻醉维持阶段禁用肌松剂。吸入麻醉剂的MAC值维持在0.5以内或应用TIVA。

十、TOF监测

1. 适用范围

用于评估肌松剂应用时神经肌肉接头处神经阻滞的程度。

2. 参数

(1)刺激：在正中或胫后神经刺激，应用单个串刺激，电流强度>15mA，波宽0.2mS，频率2Hz，串刺激4个/次。

(2)记录：在刺激神经远端对应的肌肉记录CMAP波。

3. 调整标准

TOF少于3条线出现CMAP时，会影响MEP和EMG的监测，应及时调整减少肌松剂的用量。

IONM监测流程

将监测仪推至手术间→插电源并开机→布置延长头盒→整理术中监测电极（地线、表面电极、皮下针电极、螺旋电极、耳机），备贴膜、牙垫→问病史、查体、确定有无禁忌症→患者基本资料拍照留存（手术知情同意书、病史确认单、影像报告和肌电图报告、影像片、委托书等）→阅片确认病变部位及程度，制定监测方案→与麻醉师沟通（放软牙垫，麻醉维持阶段尽量不用肌松剂，吸入MAC值在0.5以下）→新建监测项目，输入患者基本信息，调整模板参数→粘贴表面电极→待麻醉后（摆体位前），安放针电极、螺旋电极及地线，监测BAEP还需要安放耳机，按左右及颜色顺序依次安置（左侧打结，颜色可以按照红-橙-黄-绿-蓝-紫的顺序），将电极固定牢固→摆体位时注意保护好电极，防止牵拉脱落→摆好体位后按颜色顺序将电极线插入延长头盒（地线、表面电极、螺旋电极、皮下针电极、耳机等，不要遗漏）→操作监测仪，做出术前基线，拍照留存→将病人资料保存至患者数据库（顺序：手术知情同意书、病史确认单、影像和肌电图报告、影像片、基线图）→登记《术中监测记录本》和《术中监测随访本》→进行术中监测→关键步骤结束后，拍术后结果图，在《术中监测记录本》中记录监测过程及结果→打印报告→计费→等手术结束，取下患者体表电极，注意局部按压止血，防止皮下血肿，将电极剪掉针头，按医疗垃圾规范处理→术后随访病人并做好记录。