有关肝损伤的分类，迄今尚缺乏专门研究。多种因素(药物、病毒、酒精等)都可致肝细胞损伤，但总体来讲共同机制大多为炎症。通过对HBV感染猩猩的研究发现‘2 J，从免疫学来看，感染HBV肝细胞的免疫清除中存在肝细胞非溶解性损伤(A型)和溶解性损伤(B型)两种机制，其中在感染的早期主要为A型。1994年Bonino等。3。在对纤维淤胆性肝炎(fibrosing cholestatic hepatitis，FCH)的研究中，提出了非细胞免疫损伤的肝细胞免疫损伤理论，而因众多学者认为其忽视了免疫抑制的背景，故未受到重视；然而，2008年Shinjoh等H1报道，给接受活体肝移植术后的儿童接种水痘、麻疹、风疹、腮腺炎等减毒疫苗，多数儿童检测到了有效抗体。据此推测，免疫抑制并不能阻止抗体的产生，FCH中可能有非细胞免疫损伤的免疫损伤存在(C型)。在HBV感染者在免疫抑制下的活化及其重症化可见高ALT型(>10×ULN)及低ALT型(<5 ×uln)，两组预后均不良，但以前者更为恶劣，从而提出可能存在不同损伤机制。近年来，有关对暴发性肝衰竭
患者死前的肝脏病理检查均显示肝细胞存在广泛坏死，炎症细胞浸润，大量Kupffer细胞增生；免疫组化染色见肝脏网状支架塌陷，残存肝细胞呈“孤岛”，
浸润的炎症细胞中以B淋巴细胞多见；由此推测存在炎性损伤(D型)。同时，从近年来有关急性肝衰竭的文献中发现"’6 J，大部分患者存在全身炎症反应综合征(sins)，且进展性HE和感染的存在之间、HE的程度和感染的发生率之间有显著的相关性；在临床上，肝衰竭患者易于合并感染，且感染常会加重病情，从而增加患者的病死率；故推测原发于肝脏的严重损伤，会通过某些因子的介导对全身其他器官造成损伤，同时其他器官的损伤又会加重肝损伤(E型)，形成恶性循环。同时，有关肝衰竭研究发现‘7|，非肝原发损伤导致的多器官功能衰竭，在发展过程中可出现急性肝衰竭；据此认为这种肝衰竭是一种特殊类型的肝衰竭(F型)，即内环境急剧改变及炎症因子等导致的肝脏损伤。有关肝衰竭分型及阶段的划分，严格来说，以A型为主的肝衰竭应极为少见，如国外报道的“麻痹
型”(“paralyzed”)或“顿挫型”(“stuned”)大致相当于国内报道的水肿型，其预后通常较佳。Dahm等旧12005年定义的部分肝移植术(partial liver transplantation)后出现的因肝组织较少而发生的肝衰竭，即过小体积综合征(small—for．size syndrome)，实际上亦可看作是一种特殊类型的肝细胞非溶解性损伤引起的肝衰竭。以B型为主的肝损伤相对来说较为多见，比如肝癌介入术后早期的肝衰竭、部分药物性急性肝衰竭等。以C型为丰的肝衰竭见于自身免疫性肝病引发的肝衰竭。以D型为主见于细胞免疫严重受损患者(HIV患者、放化疗患者)或受抑制(器官移植术后的患者)发生的肝衰竭。E型则见于暴发性肝衰竭。F型则见于严重脓毒症、急性失血等严重全身疾病所引发的肝衰竭。临床上看到的肝衰竭是A、B、C、D、E、F型，六损伤冈素不同比例组合的结果，见表1 7依据6种因素在肝衰竭巾所起作用的大小，可将肝衰竭进行分型?且依发病急缓、临床经过及相应的影像学改变可以将肝衰竭区分为以某种或某几种冈素占主导的不同阶段?如HBV所致亚急性肝衰竭，则可区分为起病期的以AB型为主阶段，早期的以BC型为主阶段、巾期的BCD型阶段，晚期的以BCDE型(脑病型)或者BCDF型(腹水型)为主阶段?而慢性肝衰竭则可分为以BC型为主的缓慢进展的代偿阶段，以BCD型为主的加速失代偿阶段，以BCDE型(脑病型)或者BCDF型(腹水型)为主的终末期肝病阶段。然而，上述分型仅为我们总结相关文献后的归纳分类，显然过于复杂而不实用：随着对肝衰竭的深入研究，总结近年来的有关文献及我国十一五、十二五重大专项课题对临床肝衰竭进行全国系统性研究的成果，我们发现，从病理组织学特点将肝衰竭分成以肝细胞坏死为主及以肝功能失代偿为主两大类，更为简洁、实用?冈此，我国2012年版《肝衰竭诊治指南》¨1根据病理组织学特征和病情发展速度，将肝衰竭分为4类，即急性肝衰竭(acute live,
failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF／SACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)；其巾，ALF
及SALF以肝细胞坏死为主，而ACLF及CLF以肝功能失代偿为主?这就决定了在处理上有一定的差异，除了抗病毒、保肝抗炎等基础治疗外，以肝细胞坏死为主者，还应加强抑制过强免疫反应，防治脑水肿，必要时应紧急肝移植；而以肝功能失代偿为主者，应针对不同诱冈(如HE)进行治疗，可择期肝移植．冈此，今后有必要通过大样本分析，以更简单及实用的方式做出有关肝损伤的分类：
