腹腔镜肝切除手术操作指南
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械，每种器械都有其优缺点，可根据医院实际情况和操作者熟练程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超声刀。首先是确定肝脏的预切线，用电刀沿预切线切开肝包膜，然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人深离断肝实质。由于距肝表面l cm范围内肝实质无大的脉管，离断时可一次断离较多肝实质。而离断至深部后则需小心，一次离断肝实质不宜过多。对于直径<3 mm的脉管可以直接凝固切断；对于>3 mm的肝内管道，为安全起见，应用钛夹或生物夹夹闭后予以切断。而对于>7 mm的血管、胆管或肝蒂，则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。为安全起见，大的脉管和肝蒂的处理建议使用切割闭合器。肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血；细小血管、胆管可用电凝封闭；经过反复电凝止血后出血仍未停止，应仔细观察创面，寻找出血点，进行缝扎止血；如管道直径>3 mm，需用钛夹妥善夹闭。断面处理完后需用生理盐水冲洗，确认无出血和胆漏，或局部再使用止血材料。一般肝断面下需放置1～2根橡皮
引流管。
二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤1．游离肝脏：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带。病灶位于肝脏第6段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带。
2．离断肝实质：距病灶边缘1～2 em标出肝切除线，由前向后，由浅人深采用超声刀等断肝器械离断肝实质，遇直径>3 mm的管状组织，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。
3．肝断面处理：肝断面彻底止血，渗血可氩气刀或双极电凝止血，活动性出血宜采用3-0～4旬无损伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料，放置腹腔流管。
4．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，小的标本直接扩大脐部切口取出，大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取出。
三、腹腔镜右半肝切除术操作步骤
1．游离肝脏：右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整个右肝完全游离，有时为方便旋转，还需要切断腔静
脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿损伤粘连的结肠和十二指肠，勿损伤右肾上腺。
2．解剖第一肝门：先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。从肝外切开Glisson鞘，解剖出右肝管夹闭后切断，显露右门静脉，如果较粗可用直线切割闭合器切断，最后处理后下方的肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用于肝门的阻断。
3．解剖第二肝门：多采用肝下途径分离下腔静脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝静脉。肝右静脉的切断：(1)肝外分离与切断：自腔静脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上方分离，两者结合可分离出右肝静脉主干，穿入牵引带后可用直线切割闭合器切断。(2)肝外分离预阻断，肝内切断：在肝外稍加分离，而不要求分离出右肝静脉主干，然后用钛夹做临时阻断，最后在肝内用直线切割闭合器切断，这种方法相对比较安全。
4．离断肝实质：根据以下方法确定肝脏中线：(1)根据肝脏表面的标志，以胆囊窝中部和腔静脉连线为中线；(2)根据门静脉支配的范围，即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中线；(3)腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。沿肝脏中线右侧1 cm用多种断肝器械离断肝实质，遇直径>3 mm的管状组织，用钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游离的肝静脉主要分支的离断可采用血管切割闭合器完成。为了减少肝脏断面的出血，可采用低中心静压技术。
5．标本的取出：标本装入一次性取物袋中，可从肋缘下的2个穿刺孑L连线作切口取出，切口长度一般不超过肝脏直径的1／2。亦有从下腹部另作横切口取出，因切口隐藏在横行的腹纹中，具有较好的美容效果。
6．肝断面处理：创面的活动性出血和胆漏可以钳夹或缝合，渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血，肝断面覆盖止血材料，放置腹腔引流管。
